La importancia de escuchar al paciente en la consulta: ¿Qué es la medicina narrativa?

"Entra el paciente en consulta. Miro el reloj. Ya estoy atrasado. Voy a tener que acelerar si quiero atender a todos los que esperan fuera. Nos saludamos, se sienta y empieza a contarme sus problemas de salud. Noto que divaga, que salta de un tema a otro y que la mayor parte de su relato es paja que no me interesa. Al medio minuto no puedo más y decido interrumpirle con una pregunta directa, puesto que hay que ahorrar tiempo y debo reconducir la entrevista".

Esta escena se repite hoy en día en casi todas las consultas del mundo y es el reflejo de la medicina actual. Cada vez hay mayor demanda de prestación de cuidados por parte de la ciudadanía y los recursos de los sistemas sanitarios son limitados (y empiezan a ser insuficientes). Es el resultado de una sociedad de bienestar en la que la esperanza de vida es cada vez mayor, pero en la que crecen las enfermedades crónicas y los ingresos por problemas de salud asociados a la edad avanzada.

De forma paralela, la medicina actual ha cambiado en los últimos veinticinco años. Antes se le daba prioridad al interrogatorio del enfermo y a la exploración minuciosa de su cuerpo. Hoy en día el profesional se apoya en pruebas diagnósticas ultramodernas que elaboran informes de incuestionable rigurosidad y en herramientas de inteligencia artificial, cada vez más exactas, que aprenden conforme son utilizadas. Ya no es tan necesario hablar con el paciente para conocer qué le pasa. Es el resultado de la forma de vida actual en la que predomina la prontitud y la satisfacción inmediata de nuestros deseos.

La demanda de prestación de cuidados se volverá asfixiante para la sociedad dentro de pocos años, tal y como vaticinan los expertos en gestión sanitaria. En este contexto, una de las potenciales maniobras para evitar el colapso sanitario consistiría en ser lo más rápido posible en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades gracias a la tecnología emergente. En consulta se perdería menos tiempo con el paciente y se podría aumentar así el número de enfermos que son vistos por especialista y por día. Sin embargo, esta filosofía, que poco a poco está calando en nuestra sanidad, está produciendo la pérdida del diálogo con el enfermo. El abandono del relato de la enfermedad contada por el verdadero protagonista. Estamos siendo testigos de la despersonalización de la relación médico-paciente provocada por la pérdida de la medicina narrativa.

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¿Qué es la medicina narrativa? Se define como "aquella medicina que se practica con el fin de que el médico reconozca, absorba, interprete y se conmueva con la historia de la enfermedad que cuenta el paciente". El término está extraído del libro Medicinanarrativa. Honrando las historias de enfermedad de la Dra. Rita Charón, quien está convencida de que "si bien hay que reconocer que la tarea de escuchar por parte del médico en consulta es muy exigente, la de contar la enfermedad propia lo es aún más, porque el dolor, el sufrimiento, la preocupación, la angustia y la sensación de que algo no va bien son condiciones muy difíciles de expresar con palabras".

La medicina narrativa se está perdiendo en la actualidad. Las apreturas de los horarios de las consultas son un problema para cualquier médico que pasa consulta y esto hace que inconscientemente (o no) interrumpa al enfermo cuando habla y reconduzca su conversación a su terreno práctico. Es frecuente que éste (el médico) haya hecho un cálculo mental antes de iniciar la jornada, y que administre un tiempo medio para cada uno de los veinte o cincuenta pacientes que están citados para ser vistos por él esa mañana. Si en algún momento precisase de extenderse en explicaciones con alguno de ellos, sabe que tendrá que recortar en la entrevista con alguno de los que vendrán después. Es la triste realidad de una sanidad que empieza a agonizar por los problemas que he expuesto anteriormente.

Pero la ausencia de narrativa no es solo consecuencia de un tiempo de consulta escaso. A veces el facultativo puede que disponga de él, pero otras circunstancias le impidan aplicar la medicina narrativa, como puede ser un mecanismo de autoprotección ante la tristeza que le produce el relato del paciente. También puede deberse a que considera que la narración puede minar su objetividad clínica o, incluso, puede ser consecuencia de un miedo irracional ante una posible demanda futura por parte del paciente (es lo que se llama la medicina defensiva). Los expertos están convencidos de que una medicina practicada sin el entendimiento y la concienciación del drama que está sufriendo el paciente es una maniobra terapéutica insuficiente, incluso en el caso en el que se cumplan los objetivos técnicos y terapéuticos establecidos para la curación. Esta falta de empatía o despersonalización parece aumentar conforme avanza la carrera profesional del médico puesto que tiende a endurecerse según gana experiencia.

Otra situación que altera la percepción del relato por parte del médico suele ser su falta de entendimiento del calvario por el que está pasando quien sufre (en general, el facultativo no lo entiende hasta que él mismo enferma). Siempre me ha parecido que se debe a la falsa sensación de inmortalidad que acompaña a quienes están acostumbrados a lidiar con las enfermedades que afectan a otros. Los médicos no tenemos muchas veces ni idea de la rabia y el miedo que conlleva el padecimiento de una enfermedad, o no queremos saberlo para que no nos afecte. Recuerdo cómo siendo yo residente de primer año un paciente falleció en quirófano. Aquello me afectó de una manera superlativa, de forma que, cuando llegué a casa, me planteé si aquello era lo que realmente quería ser. No solo por el fallecimiento de un semejante, que es una situación muy dura para un médico, sino por la actitud de los dos cirujanos que habían realizado la intervención: una vez fallecido el enfermo, se habían separado de la mesa de operaciones y habían comenzado a hablar (a mi juicio, de manera poco afectada) de otros casos que había que intervenir al día siguiente. En aquel entonces me pareció una actitud deshumana e indigna, hasta que años después comprendí que aquello había sido solo un mecanismo de defensa ante la desgracia, y que la amargura del suceso (que, sin duda, iba por dentro de ambos) les corroía como si hubiesen ingerido ácido.

Escuchar el relato de la enfermedad que nos cuenta el paciente tiene propiedades curativas para él. No elimina microorganismos, ni arregla una obstrucción intestinal o coronaria, ni reduce o elimina un tumor maligno, pero ayuda al confort del enfermo en el terrible proceso en el que está imbuido. De repente, de tener una vida ordenada, con las rutinas establecidas, alguien le ha dicho que tiene que operarse o que tiene que someterse a un tratamiento de envergadura, y su mundo, tal y como lo conoce, se detiene. Le sobreviene la duda, el miedo, la rabia y demanda comprensión ante su drama personal ante sus allegados, pero también ante su médico. El psiquiatra George Engel hace hincapié en esta teoría y la denomina "marco biopsicosocial" y la define como "aquella parte de la medicina en la que no solo se tiene en cuenta los cambios biológicos de la enfermedad [importantísimos, claro], sino también las consecuencias familiares, comunitarias y sociales de la misma".

En la consulta, además del tiempo, siempre escaso, existen otras variables que aumentan la distancia entre el médico y el paciente, y que entorpecen la narrativa (y que podrían solventarse sin dificultad con la buena disposición por parte de ambos). La primera es la vergüenza. Hay temas que son difíciles para el enfermo, como son revelar sus prácticas sexuales, los hábitos intestinales, el consumo de ciertas sustancias o determinados problemas emocionales. También son asuntos incómodos de preguntar y escuchar por parte del médico quien puede omitir las preguntas para evitar malestar. Es frecuente que tanto médico como paciente puedan modificar el relato (queriendo o no) para evitar la vergüenza de la situación.

La segunda es el sentimiento de culpa. El enfermo puede ser consciente de que ha hecho algo mal y arrepentirse. Por ejemplo, ha fumado y se le ha diagnosticado de un cáncer de pulmón. Conocía de la asociación entre tabaco y cáncer (hoy en día todo el mundo lo sabe), pero ha mantenido en el hábito tabáquico a pesar de las recomendaciones. Y ahora se lamenta. Este paciente va a sufrir más aún que aquel que también tiene cáncer de pulmón pero no fumó (a éste último le abrumará un sentimiento de rabia ante la injusticia). Por otro lado, el especialista puede caer en la tentación de hacerle culpable al paciente cuando afirma de él que "se lo ha buscado; no debería haber fumado dos cajetillas al día", o "no sigue el tratamiento como es debido y por eso no se cura". En todos estos casos, la relación médico-paciente se enrarece y puede empeorar el pronóstico de este último ante el tratamiento.

La tercera variable es el miedo a morir. El paciente pregunta cuáles son los riesgos del tratamiento o de la cirugía y el médico puede no comprender el miedo del paciente si no ha pasado por una situación similar antes. Este sentimiento vicia la comunicación entre ambos. El tema de la muerte debe ser gestionado con cautela, con paciencia y… con tiempo.

En definitiva, parece lógica y demostrada la importancia de la medicina narrativa y de su utilización en el día a día por parte de todo el personal sanitario. Porque la transmisión del relato por parte del enfermo, y su aceptación y compresión por parte de quien le cuida, no solo se circunscribe a los médicos, sino a todos los otros colectivos: técnicos, enfermeras, auxiliares, etc. Escuchar al paciente, dejarle que se exprese y que nos cuente cómo se siente también es efectivo para erradicar enfermedades, sanar heridas y eliminar tumores.

Que se mejoren.