Thyroid Eyes, una clínica multidisciplinaria en Gemelli

Palpitaciones y taquicardia, temblores, insomnio, pérdida de peso, intolerancia al calor, nerviosismo y aumento del apetito. Todos estos síntomas se relacionan con el aumento de las hormonas tiroideas en sangre, es decir, con un estado de hipertiroidismo, típico, por ejemplo, de la enfermedad de Basedow-Graves. Sin embargo, uno de cada tres pacientes afectados por Basedow también puede presentar síntomas extratiroideos, asociados con fenómenos no directamente relacionados con la producción de hormonas tiroideas.

«Entre las más complejas de manejar —explica Alfredo Pontecorvi, catedrático de Endocrinología de la Università Cattolica del Sacro Cuore y director de Endocrinología y Diabetología de la UOC de la Fondazione Policlinico Gemelli Irccs— se encuentra la enfermedad ocular tiroidea (EOT), que puede manifestarse con signos y síntomas inespecíficos, como ojo rojo, sensación de cuerpo extraño en el ojo y aumento del lagrimeo, hasta síntomas más críticos como proptosis, exoftalmos (un ojo protuberante que puede provocar la grave y dramática luxación del globo ocular), la aparición de daño en la córnea (debido a que el párpado ya no puede cubrir completamente el ojo), e incluso afecciones mucho más críticas, como la compresión del nervio óptico, con riesgo de pérdida de visión».

La afectación ocular puede estar relacionada con el fenómeno autoinmune, que es la base de la enfermedad de Basedow y, por lo tanto, con la producción de anticuerpos antirreceptor de TSH. «Los receptores de TSH —explica Edoardo Vergani, endocrinólogo de la Fundación Policlínica Gemelli Irccs— están presentes no solo en la tiroides, sino también en el tejido adiposo orbitario. Sin embargo, la inflamación crónica también puede contribuir a la enfermedad ocular, cuyo foco principal son los fibroblastos que liberan matriz conectiva a nivel orbitario; es esta acumulación de material en la órbita la que empuja el globo ocular hacia adelante y causa exoftalmos. En raras ocasiones, la enfermedad de Basedow puede comenzar con síntomas oculares, cuando aún no se presentan síntomas sistémicos».

Entre los factores de riesgo de la orbitopatía tiroidea, según una nota, se encuentran el tabaquismo y la hiperfunción tiroidea mal controlada; los traumatismos accidentales y el estrés representan un posible desencadenante. «En el contexto de la orbitopatía tiroidea —continúa Vergani—, distinguimos entre una fase activa, que puede controlarse con terapia farmacológica, y una fase crónica de la enfermedad, en la que puede estar indicado un abordaje quirúrgico. Por lo tanto, el diagnóstico precoz es fundamental, ya que permite la intervención farmacológica y el bloqueo de la patología en sus etapas iniciales, en la fase activa de la enfermedad».

Actualmente, «el tratamiento de referencia —continúa Vergani— consiste en el uso de bolos de cortisona durante 12 semanas, acompañados de terapia inmunosupresora oral (p. ej., con micofenolato de mofetilo). En las formas más leves, se utiliza terapia tópica. También se están estudiando nuevos fármacos dirigidos a nuevas dianas patológicas que involucran la actividad fibroblástica (p. ej., el receptor de IGF-1 a nivel endoorbitario), pero también contra anticuerpos antirreceptor de TSH (anticuerpos monoclonales y pequeñas moléculas que interceptan estos anticuerpos, ya sea en sangre o a nivel orbitario) y, finalmente, fármacos que interceptan la tormenta de citocinas, para su uso al inicio de la inflamación (anticuerpos contra la interleucina 6 y antirreceptor de la interleucina 6)».

El diagnóstico es esencialmente clínico y puede completarse con una serie de pruebas. La presencia de una enfermedad tiroidea subyacente y de anticuerpos antirreceptor de TSH (Trab) es muy indicativa. «Lo ideal sería comprender, mediante la dosificación de algunos biomarcadores —afirma Pontecorvi—, cuál es la vía principal de la enfermedad para orientarse hacia la terapia más específica para cada paciente. El Policlínico Gemelli participa en muchos de los ensayos clínicos sobre estas nuevas posibles terapias».

La evaluación oftalmológica del paciente con orbitopatía tiroidea es fundamental para definir la gravedad del problema (extensión del exoftalmos, presión intraocular, discapacidad visual). Los responsables de la Clínica Oftalmológica de Orbitopatía Tiroidea son Gustavo Savino, catedrático de Oftalmología de la Università Cattolica del Sacro Cuore y director del departamento de Oncología Ocular de la UOC de la Fondazione Policlinico Gemelli Irccs, y el Dr. Giovanni Cuffaro. Puede ser útil realizar una resonancia magnética (para definir mejor el grado de actividad de la enfermedad) o una tomografía computarizada (que ayuda al cirujano a orientarse hacia una posible intervención de descompresión orbitaria, pero también para la corrección quirúrgica del estrabismo o intervenciones en el párpado). Una vez definida la actividad de la enfermedad y la gravedad del cuadro clínico, el endocrinólogo y el oftalmólogo eligen la mejor terapia para el paciente.

«Los pacientes con afectación ocular en Italia —enfatiza el profesor Savino— son unos 80.000, pero la cifra real probablemente sea mucho mayor considerando las formas leves que a menudo pasan desapercibidas. Sin duda, es la manifestación más evidente de la enfermedad de Graves y la más compleja de tratar, con un gran impacto en la vida social. Sin embargo, es probable que, en un futuro próximo, gracias a las nuevas terapias biológicas y polifarmacológicas, se reduzca significativamente la necesidad de cirugía».

"Por lo tanto, el manejo multidisciplinario de estos pacientes es fundamental", concluye Pontecorvi. "Centros de tercer nivel como la Fundación Policlínica Gemelli, capaces de ofrecer una atención integral al paciente con la colaboración de múltiples especialistas, representan el estándar de oro para su manejo". La clínica está coordinada por el profesor Alfredo Pontecorvi y el doctor Edoardo Vergani en endocrinología; los responsables de la oftalmología son el profesor Gustavo Savino y el doctor Giovanni Cuffaro. Los especialistas que conforman el núcleo de esta clínica también pueden, según el caso, recurrir a diversos especialistas, desde el cirujano endocrino hasta el médico nuclear, el radioterapeuta, el reumatólogo, el otorrinolaringólogo y el ortoptista.