Le nouveau « système de médecin de premier recours » – voué à l’échec ?

Depuis des années, les associations de médecins généralistes tentent d'expliquer que les « soins centrés sur le médecin de famille » (HZV) amélioreront l'efficacité – c'est-à-dire la production de soins médicaux pour un effort ou un coût donné – du système de santé allemand. Récemment, nos responsables politiques de la santé ont également expliqué cela, en qualifiant l'ensemble de « système de médecine de premier recours ». Un tel système est censé rendre les soins moins chers, ou plutôt plus coûteux, pour les cotisants, tout en offrant des soins médicaux équivalents, voire meilleurs.

L'idée principale est que les médecins généralistes « évitent les examens inutiles » et « orientent les patients directement du médecin généraliste vers le spécialiste approprié », réduisant ainsi les coûts. Cette thèse est-elle vraiment vraie ?

Il est fondamentalement vrai que supprimer des examens ou des procédures médicales permet initialement de réaliser des économies. Et si ces examens et procédures sont, ou auraient été, inutiles et superflus, il n'en résulte aucune perte de qualité.

Les médecins ne sont pas payés pour leur efficacité

Cependant, une question se pose : comment se fait-il que des examens et des interventions médicales inutiles soient pratiqués ? Tout le monde s'en doute : les médecins en tirent profit. Dans le système de santé allemand, les médecins ne sont pas rémunérés pour leur efficacité, ni même pour éviter ou économiser des examens réellement inutiles, ni même pour « guérir », mais pour la réalisation d'examens et d'interventions. Tant que cela continuera, rien ne changera.

Il y a des médecins qui effectuent des examens petits et peu coûteux (par exemple, des consultations et des examens physiques), et il y a des médecins qui sont responsables d'examens/procédures importants et coûteux (par exemple, des examens avec des appareils petits ou grands ou des interventions chirurgicales).

Les enquêtes coûteuses n’apportent parfois que peu de bénéfices

Les examens et procédures importants et coûteux présentent un risque d'inefficacité particulièrement élevé. Ils n'apportent parfois que peu, voire aucun bénéfice médical, mais coûtent cher à l'assuré. Une consultation et un examen physique inutiles coûtent également de l'argent, mais beaucoup moins cher.

Certains médecins se spécialisent dans les petits examens et interventions peu coûteux, tandis que d'autres se spécialisent dans les examens plus importants et plus coûteux. C'est là que le système de soins primaires entre en jeu : les patients sont encouragés à consulter (en priorité) des médecins spécialisés dans les petits examens et les interventions peu coûteuses. Apparemment, les partisans du système de soins primaires considèrent cette approche potentiellement plus efficace que de consulter directement des médecins qui ne maîtrisent pas les petits examens et les interventions peu coûteuses, mais seulement les examens plus importants et plus coûteux.

Est-ce que ce que veulent les patients n’a vraiment aucune importance ?

Les anciens médecins (appelés médecins de famille) sont censés décider, dans le système de soins primaires, si le patient peut consulter d'autres médecins. Ils sont censés adresser des recommandations, en quelque sorte. Après un examen (minimum et peu coûteux), ils sont censés décider librement si le patient est autorisé à consulter un autre médecin. Les souhaits du patient ne devraient pas avoir d'importance, n'est-ce pas ?

Il est important de noter que même le médecin traitant – ou son confrère – n'est pas rémunéré s'il est efficace, c'est-à-dire s'il n'oriente pas le patient vers d'autres médecins ou ne résout pas le cas seul sans faire appel à d'autres médecins. Apparemment, ils sont censés agir ainsi par motivation personnelle, au bénéfice de l'efficacité du système global. L'inverse est économiquement logique pour la médecine générale : actuellement, les médecins généralistes perçoivent même une rémunération s'ils orientent leurs patients vers un autre médecin, plus onéreux. Ils perçoivent 15 € s'ils estiment ne pas être suffisamment compétents pour traiter correctement un patient en situation aiguë et l'orientent donc rapidement vers un autre médecin (spécialiste). Ce dernier perçoit même le double du forfait pour ce type de traitement.

Par conséquent, certains spécialistes du système actuel ne traitent que les patients aigus sur de telles prescriptions. En clair, ce système favorise particulièrement l'absence de traitement par les médecins généralistes. Cela entraîne des coûts ultérieurs élevés pour les cotisants (le double du forfait pour le spécialiste et 15 € pour les médecins généralistes).

Où est la récompense ?

Pour qu'un système de soins primaires soit plus efficace, les médecins généralistes doivent être motivés à pratiquer une médecine efficiente. Ils doivent être récompensés pour éviter les examens inutiles et redondants. Les orientations vers un IRM ou un spécialiste « au cas où » doivent être mises en balance avec leur efficacité. Un médecin généraliste qui examine et traite des patients sans orientation (c'est-à-dire sans frais supplémentaires) ou qui possède les compétences pour le faire doit être récompensé financièrement, et non pénalisé, afin de permettre la mise en place d'un système de soins primaires efficace.

L'exigence du Code social allemand (SGB V) selon laquelle seuls les traitements médicaux « économiques, suffisants et appropriés » doivent être remboursés par les caisses d'assurance maladie obligatoires est constamment source de conflits importants entre toutes les parties concernées (médecin, patient, caisses d'assurance maladie), car cette définition est beaucoup trop vague et peut être interprétée par chacun dans son propre intérêt. Les médecins, en particulier, sont pris entre deux feux et doivent en subir les conséquences.

Le lobbying rend cela possible

Par exemple, le prix moyen d'une application de santé numérique (DiGA) est actuellement de 628 € par an, qu'elle soit utilisée durablement ou non après activation par un patient. Le forfait trimestriel pour un accès illimité au cabinet d'un médecin généraliste, incluant les consultations et examens, même en cas d'urgence, est de 50 €, soit 200 € par an, soit moins d'un tiers du coût annuel d'une DiGA, par exemple pour une perte de poids assistée numériquement.

Il va sans dire que l'efficacité n'est apparemment pas prise en compte dans le paiement des services médicaux. Cela ne peut s'expliquer que par le lobbying de l'industrie médicale et des décideurs « influençables » du système de santé. D'autres exemples pourraient être cités, notamment dans l'industrie pharmaceutique, mais aussi en matière d'honoraires des médecins (consultations versus examens de dispositifs médicaux).

L’accord avec le « forfait » : la performance est punie

Un forfait permet aux médecins d'être rémunérés indépendamment du travail effectué. Le paiement est effectué dès le début ; le forfait est virtuellement crédité lors du scan de la carte à puce. Seules les prestations excessivement mal rémunérées peuvent être facturées en plus du forfait. Prenons l'exemple de l'examen fonctionnel pulmonaire, remboursé à un taux brut de 6,57 €. Le client (les caisses d'assurance maladie) et le prestataire (les médecins) conviennent ainsi d'un forfait, un pari sur la charge de travail probable du cabinet au cours d'un trimestre.

Après le premier contact avec le patient, un cabinet de médecine générale commercialement viable doit essayer de maintenir la charge de travail ultérieure aussi basse que possible, c'est-à-dire de ne pas revoir le patient au cours du même trimestre si possible et, si un traitement supplémentaire est nécessaire, de « référer » le patient à d'autres médecins si possible ou de « reporter » les traitements nécessaires au trimestre suivant si possible.

Au lieu de réaliser soi-même un test de fonction pulmonaire pour 6,57 €, il est bien plus judicieux, d'un point de vue économique, d'orienter le patient vers un pneumologue (ce qui déclenche alors un nouveau forfait complet). Les examens de suivi fréquents ou les « rappels » et le temps considérable qu'ils nécessitent représentent un risque économique, car ils ne sont pas remboursés au-delà du forfait. L'objectif de tout cabinet viable est de maintenir les coûts de facturation du forfait trimestriel au plus bas.

Les cabinets HÄVG n'ont aucune chance

Les médecins peuvent éviter le risque financier en n'admettant les patients qu'une fois par trimestre, répondant ainsi aux exigences minimales d'un remboursement forfaitaire. Cette démarche est relativement simple pour les cabinets de consultation ou les cabinets spécialisés. Elle est beaucoup plus complexe pour les cabinets spécialisés dans les soins aigus, et notamment pour les médecins généralistes, encore perçus par les patients comme « responsables en tout temps et en tout lieu ».

Les médecins généralistes et les cabinets de soins primaires ont donc besoin d’un rempart particulièrement solide dans le système forfaitaire pour survivre économiquement, c’est-à-dire pour éviter de devenir perdants dans le pari du forfait.

Les cabinets médicaux ayant inscrit leurs patients dans le contrat de médecin généraliste sélectif négocié par la HÄVG n'ont aucune chance de succès. Ce contrat garantit aux patients un droit légal à un rendez-vous le jour même pour les problèmes aigus (article 3 (2) c)). Si cela s'appliquait également au système de médecine de premier recours conventionnel (tarif forfaitaire limité pour le cabinet et droit contractuel/perçu d'accès illimité pour les patients), l'activité des médecins de premier recours ne serait plus rentable du tout.

Le risque de maladie ou d'événement assuré, ainsi que les frais médicaux nécessaires qui en découlent, doivent être transférés à l'assureur ou à l'assuré. L'indemnisation forfaitaire oblige les médecins à agir contre les intérêts des patients.

Modèle de médecin traitant dans l'assurance maladie privée

En Allemagne, l'expérience des modèles de médecine de famille et de soins primaires existe déjà, notamment dans le secteur de l'assurance maladie privée. Certaines caisses maladie proposent à leurs clients des « contrats médecin de famille », avec des primes légèrement inférieures aux tarifs standards. Les patients assurés en privé doivent toujours d'abord consulter leur médecin de famille (le médecin supposément le moins cher et le plus efficace) et obtenir une recommandation pour un spécialiste (plus onéreux).

Il est intéressant de noter que les compagnies d'assurance maladie privées soulignent que les médecins généralistes facturent généralement seulement 2,3 fois le tarif standard, tandis que les spécialistes facturent 3,5 fois le tarif standard . Apparemment, à quelques exceptions près, même une double consultation (d'abord avec un médecin généraliste, puis avec un spécialiste) pour le même cas de traitement est moins chère pour les compagnies d'assurance maladie privées qu'une seule consultation (avec un seul spécialiste). C'est remarquable. Le potentiel d'économies du médecin généraliste (efficace) – s'il évite une consultation avec un spécialiste – est si important que même les consultations ultérieures chez un spécialiste sont souvent annulées.

Aucune incitation à refuser le transfert

En pratique, cependant, les patients bénéficiant d'une assurance privée se contentent souvent de « récupérer » leurs recommandations auprès de leur médecin généraliste, car ils savent exactement quel médecin consulter et celui-ci n'a aucune raison de refuser ces recommandations. La situation actuelle sera similaire dans le nouveau modèle de médecine de premier recours du système d'assurance maladie obligatoire. Le médecin généraliste devient ainsi une « machine à adresser » et continue de facturer le forfait.

Conclusion : Un système de soins primaires permet de réaliser des économies sans compromettre la qualité médicale en évitant les examens et procédures médicaux inutiles et inefficaces. Pour ce faire, des incitations financières et des définitions très contraignantes des examens et procédures rentables, appropriés et nécessaires sont nécessaires.