Manquer la cible : quand la punition renforce le mauvais comportement

Le secrétaire aux Transports, Sean Duffy, semble déterminé à répéter les erreurs du passé. Répondant à une question sur NBC Nightline concernant la récente vague d'accidents et d'incidents aériens (le plus récent étant l'entrée accidentelle d'un jet privé sur une piste en service de l'aéroport Midway de Chicago, obligeant un avion de Southwest Airlines à remettre les gaz pour éviter la collision), il a déclaré que les pilotes devraient perdre leur licence en cas d'erreur.

Écoutez, je comprends. Cette nouvelle administration venait à peine d'être investie que le pire accident aérien depuis près de deux décennies s'est produit : un hélicoptère militaire a percuté un avion régional en approche de l'aéroport national de Washington, tuant 67 personnes. Puis, peu de temps après, un petit avion s'est écrasé en Pennsylvanie, un autre a fait une chute à l'atterrissage à Toronto, et le quasi-accident mentionné plus haut à Chicago Midway. Le secrétaire Duffy devait donner l'impression qu'il se battait pour rendre le ciel plus sûr face à une population effrayée. Le problème, c'est qu'il n'a pas voulu trouver de cause ; seulement un bouc émissaire.

L'aviation est devenue un moyen de transport incroyablement sûr et est considérée comme la référence en matière de sécurité. Selon la FAA, le nombre de décès dans l'aviation commerciale a diminué de plus de 95 % depuis 1998, mesuré en nombre de décès pour 100 millions de passagers. De plus, le risque de mortalité (pourcentage d'accidents ou de pertes entraînant un décès) a diminué de 83 % au cours de la même période. L'Association du transport aérien international (AAI), organisation qui représente et défend les intérêts des compagnies aériennes du monde entier, a récemment publié son rapport de sécurité 2024, constatant une amélioration significative du taux d'accidents à l'échelle mondiale sur la période 2020-2024, avec près de la moitié du nombre d'accidents par rapport à la décennie précédente (2020-2024 : 1 accident pour 810 000 vols ; 2011-2015 : 1 accident pour 456 000 vols). Ces améliorations de la sécurité coïncident avec les divers efforts déployés par la FAA et le monde entier en matière de sécurité, ainsi qu'avec une transition d'une recherche de culpabilité vers un partage d'informations. J'aborde ces initiatives plus en détail dans un précédent article de blog .

Très bien, Monsieur DeMille, le secrétaire Duff est prêt pour son gros plan. Bien paraître devant les caméras fait partie du jeu politique. Mais derrière chaque commentaire et chaque politique bien intentionnés se cachent des conséquences imprévues . Tout être humain fait des erreurs ; sauf sabotage ou négligence flagrants, nous commettons parfois des erreurs sans le vouloir. L'objectif du secrétaire Duffy est de tenir chacun responsable de ses (in)actions et de réduire les événements dangereux. Mais en ne reconnaissant pas la différence entre une erreur (corrigible par une reconversion individuelle ou un changement systémique) et une négligence grave, une action criminelle ou un mépris flagrant de la sécurité (qui constituerait normalement le seuil de révocation du permis), on incite les gens à ne pas exprimer leurs préoccupations en matière de sécurité et à dissimuler leurs erreurs par crainte de représailles. Cela conduit invariablement à des taux d'accidents plus élevés, car aucun quartier n'est fait pour connaître la cause profonde de l'accident et en tirer des leçons. Dans un modèle punitif, il n'y a aucune incitation à être honnête : dans tous les cas, votre gagne-pain est en jeu. Récupérer son permis peut prendre des années, et même dans ce cas, bonne chance pour trouver un emploi. Donc, si vous êtes honnête, vous risquez de perdre votre carrière. Si vous parvenez à cacher votre erreur, vous avez au moins une chance de vous en sortir indemne. Le coût net de la malhonnêteté est nettement inférieur à celui de l'honnêteté.

Au lendemain de la catastrophe de Tchernobyl, Grigori Medvedev, ingénieur en chef adjoint, a décrit une culture de « conspiration du silence » encouragée par Moscou pour renforcer la confiance du public dans l'énergie nucléaire. Les problèmes de sécurité n'ont pas été signalés et ceux qui l'ont été n'ont pas été traités. Après tout, les incidents non signalés ne peuvent pas attirer l'attention du public. En bref, l'objectif était de montrer au public le visage d'un programme nucléaire ultra-sûr. En réalité, les écarts par rapport aux normes et aux protocoles de sécurité devenaient la nouvelle norme, tant qu'ils étaient tenus à l'écart du public. Suite à cette catastrophe, le concept de « culture de la sécurité » a commencé à émerger et, au début des années 2000, nous avons commencé à observer une tendance à la baisse des taux d'accidents dans l'aviation ; des chercheurs tels que le Dr James Reason (voir Human Error , 1991) et Atul Gawande (voir The Checklist Manifesto , 2009) ont compris que nous devions réorienter cette incitation vers le signalement et la prévention des incidents de sécurité. Nous appelons cela une « culture de la sécurité juste » ; Une approche juste et transparente où les individus ne sont pas tenus responsables de leurs erreurs, mais tenus responsables de leurs imprudences ou négligences. L'objectif de notre culture de sécurité équitable est d'encourager la circulation ouverte et honnête des informations relatives à la sécurité et de permettre l'amélioration continue des systèmes. Je crains que nous ne nous éloignions d'une politique qui encourage une culture de sécurité équitable, étayée par des décennies de données empiriques, au profit d'une culture de la vengeance et d'un retour involontaire à la conspiration du silence.

Dennis Murphy est un pilote de ligne professionnel spécialisé dans la sécurité aérienne, les enquêtes sur les accidents et les causes d'accidents. Lorsqu'il ne pilote pas de 737, il apprécie la compagnie de sa femme, de leurs chiens, de leurs chats et de leurs abeilles.