Dans sa course pour satisfaire Trump, le Parti républicain porte un coup dur au secteur de la santé

Les médecins, les hôpitaux et les assureurs maladie ont lancé pendant des semaines de terribles avertissements aux législateurs républicains selon lesquels des millions de personnes perdraient leur couverture santé et les hôpitaux fermeraient s'ils réduisaient le financement de Medicaid pour aider à payer le gros projet de loi sur les impôts et les dépenses du président Donald Trump.

Mais les républicains ont ignoré ces appels, ont procédé à des coupes encore plus importantes et ont envoyé le projet de loi le 3 juillet à la Maison Blanche, où Trump l'a signé le lendemain.

L'adoption de cette loi a marqué une défaite politique rare pour certains des plus grands acteurs du secteur de la santé. Une fois unis, médecins, hôpitaux et assureurs comptent parmi les plus puissants groupes de pression à Washington et ont une longue expérience dans le blocage ou l'imposition de modifications législatives susceptibles de leur porter préjudice financièrement.

Mais les lobbyistes de l'industrie de la santé reprennent leur souffle et évaluent les dégâts après que le projet de loi massif de Trump a été adopté à toute vitesse par le Congrès en moins de deux mois avec seulement les votes des républicains.

Plusieurs lobbyistes ont avancé diverses raisons expliquant leur incapacité à empêcher d'importantes coupes budgétaires dans Medicaid, un programme d'assurance maladie fédéral-étatique de 900 milliards de dollars qui couvre environ 72 millions de personnes à faibles revenus et handicapées à l'échelle nationale et représente 19 % des dépenses hospitalières totales , soit environ 283 milliards de dollars par an, selon les dernières données. Mais presque tous s'accordent à dire que les législateurs républicains craignaient davantage de provoquer la colère de Trump que de subir les réactions négatives des hôpitaux locaux et de leurs administrés.

« Les membres avaient plus peur de voir Trump lancer un défi aux primaires que de décevoir les électeurs locaux qui pourraient voir leur hôpital fermé ou leur prime d'assurance augmenter », a déclaré Bob Kocher, associé de la société de capital-risque Venrock qui a servi dans l'administration Obama, faisant référence aux primaires électorales menant aux élections de mi-mandat.

Prenons l'exemple du sénateur Thom Tillis (RN.C.). Après avoir annoncé au Sénat son opposition au projet de loi en raison de ses coupes dans Medicaid, Trump a menacé de soutenir un candidat qui se présenterait contre Tillis l'année prochaine. Peu après, Tillis a annoncé son retrait de la vie politique.

Mais d’autres facteurs étaient à l’œuvre.

Les avertissements de l'industrie de la santé aux législateurs ont peut-être été ignorés parce que les hôpitaux, les centres de santé et d'autres groupes de prestataires de soins de santé sont considérés par les républicains comme de fervents partisans de l'Affordable Care Act, la loi connue sous le nom d'Obamacare, considérée comme la plus grande réussite nationale des démocrates depuis des décennies.

L'ACA a étendu la couverture maladie publique à des millions de personnes qui n'y avaient pas droit auparavant. Et aucun républicain n'a voté en sa faveur.

« Le soutien des hôpitaux à l'ACA a frustré les républicains, et par conséquent, il y a moins de réserve de bonne volonté envers les hôpitaux que par le passé », a déclaré Kocher.

Ceci Connolly, directrice générale de l'Alliance of Community Health Plans, a déclaré que son équipe de lobbying avait passé du temps supplémentaire au Capitole avec les législateurs et leurs collaborateurs, soulevant des inquiétudes quant à la manière dont la législation mettrait en péril la couverture des soins de santé.

« Il y avait une volonté quasi prédominante chez les Républicains du Congrès d'assurer une victoire majeure au président Trump », a-t-elle déclaré. Son groupe représente des régimes d'assurance maladie couvrant une quarantaine d'États. « Cela a permis de surmonter certaines de leurs inquiétudes, réticences et hésitations. »

Connolly a déclaré avoir entendu à plusieurs reprises de la part des législateurs du GOP que l'accent était mis sur la réalisation de la promesse de campagne de Trump de prolonger ses réductions d'impôts de 2017.

Elle a déclaré que les inquiétudes de certains membres modérés ont contribué à une concession : un fonds de 50 milliards de dollars pour aider les hôpitaux ruraux et autres prestataires de soins de santé.

Cet argent, a-t-elle déclaré, a peut-être permis à certains législateurs de soutenir plus facilement un projet de loi qui, au total, réduit de plus de 1 000 milliards de dollars le budget de Medicaid sur une décennie.

Autre rebondissement : de nombreux nouveaux législateurs étaient clairement encore en train d’apprendre à connaître Medicaid, a-t-elle déclaré.

Les républicains semblent également désireux de réduire la portée de la couverture Medicaid et de l'Affordable Care Act, après que les inscriptions à ces deux programmes ont atteint des niveaux records pendant la pandémie et l'administration Biden, a-t-elle déclaré. La loi de Trump oblige les États à vérifier l'éligibilité à Medicaid au moins tous les six mois et met fin à l'inscription automatique aux plans du marché – des mesures qui, selon les experts en politique de santé, annuleront une partie de ces gains.

Charles « Chip » Kahn, lobbyiste de longue date du secteur de la santé et PDG de la Fédération des hôpitaux américains, qui représente les hôpitaux à but lucratif, a déclaré que le message du secteur avait été entendu au Capitole. Mais comme le projet de loi traitait de nombreux autres sujets, notamment les réductions d'impôts, la sécurité aux frontières et l'énergie, les législateurs devaient décider si les pertes potentielles de couverture santé étaient plus importantes.

C'était très différent de 2017, lorsque les Républicains avaient tenté d'abroger l'Obamacare, mais sans succès. Selon Kahn, la mesure de Trump pour 2025 n'est ni une réforme de la santé ni un simple projet de loi sur la santé.

« Cela nous a laissé avec un résultat malheureux. »

Il y a eu cependant quelques succès, a déclaré Kahn.

Le lobbying de l'industrie a empêché le gouvernement fédéral de réduire sa part des dépenses pour les États ayant étendu Medicaid dans le cadre de l'ACA. Les hôpitaux et autres défenseurs de Medicaid ont également persuadé le Congrès de ne pas plafonner le financement fédéral illimité du programme aux États. Ces deux mesures auraient entraîné des milliards de dollars supplémentaires de coupes budgétaires dans le financement de Medicaid.

La nouvelle loi ne modifie pas les conditions d'éligibilité à Medicaid ni ses prestations. Elle stipule toutefois que les États exigent de la plupart des bénéficiaires de Medicaid bénéficiant de l'extension de l'ACA qu'ils justifient de 80 heures de travail ou de bénévolat par mois. Selon le Congressional Budget Office, cette disposition entraînera la perte de couverture pour environ 5 millions de personnes d'ici 2034.

La loi limite également le recours par les États à un système de taxation des prestataires de soins de santé, vieux de plusieurs décennies, pour obtenir des financements fédéraux supplémentaires de Medicaid. Il s'agit d'une nouvelle perte pour le secteur hospitalier, qui a soutenu cette pratique car elle a permis d'augmenter les paiements de Medicaid.

Medicaid offre généralement des tarifs de soins moins élevés que les assurances privées et Medicare, le programme destiné aux personnes de 65 ans et plus et aux personnes handicapées. Cependant, en raison des taxes sur les prestataires, certains hôpitaux sont mieux rémunérés par Medicaid que par Medicare, selon le Commonwealth Fund , un organisme de recherche en santé à but non lucratif.

Kahn attribue au Paragon Health Institute, un groupe de réflexion conservateur, et à son PDG, Brian Blase, le mérite d'avoir défendu l'idée que les taxes sur les prestataires équivalaient à un « blanchiment d'argent » légalisé. Blase a conseillé Trump sur la politique de santé lors de son premier mandat.

Un directeur d'hôpital, qui a demandé à ne pas divulguer son identité pour éviter des représailles professionnelles, a déclaré que le message – selon lequel certains établissements avaient utilisé cette stratégie pour accroître leurs profits – avait trouvé un écho auprès des législateurs républicains. « Ils pensaient que certains hôpitaux se portaient bien financièrement et ne voulaient pas les récompenser », a-t-il déclaré.

Néanmoins, Kahn, qui prend sa retraite à la fin de l'année, a déclaré qu'il était heureux que le Sénat ait retardé la mise en œuvre des réductions d'impôts pour les prestataires jusqu'en 2028. Cela donnera à l'industrie de la santé une chance de réviser la loi, a-t-il spéculé, peut-être après que les élections de mi-mandat de 2026 auront modifié l'équilibre des pouvoirs au Congrès.

Dans le nord-est rural de la Louisiane, Todd Eppler, PDG du Centre médical régional de Desoto, espérait que le Congrès adopterait la version initiale du projet de loi présentée par la Chambre, qui ne prévoyait pas de réduction du financement des prestataires de soins. Il a toutefois déclaré que tout impact sur son hôpital de Mansfield, situé dans la circonscription du président de la Chambre, Mike Johnson, serait compensé par le fonds de santé rural de 50 milliards de dollars.

« Je suis satisfait du résultat final », a déclaré Eppler. « Je pense qu'ils ont écouté les hôpitaux ruraux. »

Les hôpitaux affirment depuis des décennies que toute réduction du financement fédéral de Medicaid ou de Medicare porterait préjudice aux patients et entraînerait une réduction des services. Étant généralement l'un des plus gros employeurs d'une circonscription, le secteur hospitalier met souvent en garde contre de potentielles pertes d'emplois. De tels arguments font généralement réfléchir les législateurs.

Mais cette fois-ci, ce message n’a pas eu beaucoup de succès.

Un lobbyiste du secteur de la santé, qui a demandé à ne pas être identifié pour parler franchement sans risquer de répercussions professionnelles, a déclaré qu'il y avait un sentiment au Capitole que les hôpitaux pourraient résister aux coupes budgétaires.

Mais certains pensent également que les groupes professionnels, dont l'American Hospital Association, la plus grande organisation de lobbying du secteur hospitalier, auraient pu être plus efficaces. « On craint beaucoup que les déclarations de l'AHA soient trop laxistes, insuffisantes et trop tardives », a-t-il déclaré.

L'AHA a contribué à la direction d'une coalition d'organisations hospitalières qui a dépensé des millions de dollars en publicité télévisée contre le projet de loi républicain. Son président-directeur général, Rick Pollack, a déclaré dans un communiqué avant le vote de la Chambre que les coupes budgétaires dans Medicaid porteraient un « coup dévastateur à la santé et au bien-être des citoyens et des communautés les plus vulnérables de notre pays ».

Pollack a déclaré dans une déclaration à KFF Health News que l'attrait des réductions d'impôts a poussé les législateurs républicains à adopter la loi.

« Les hôpitaux et les systèmes de santé ont milité sans relâche pour protéger la couverture et l'accès aux soins pour des millions de personnes », a-t-il déclaré. « Nous continuerons à soulever ces questions cruciales afin d'atténuer les effets de ces propositions. »

L'American Medical Association, principale association professionnelle de médecins du pays, s'est également opposée aux coupes budgétaires dans Medicaid et d'autres programmes fédéraux de santé. Son président, Bobby Mukkamala, a déclaré dans un communiqué du 1er juillet que ces changements « transfèreront les coûts aux États, et plus particulièrement aux médecins et aux hôpitaux, qui devront fournir des soins non rémunérés, à un moment où les hôpitaux et les cabinets médicaux ruraux peinent à maintenir leurs portes ».

Mais l'AMA s'est également attachée à obtenir une augmentation des honoraires Medicare pour les médecins. La loi a finalement inclus une augmentation ponctuelle de 2,5 % des honoraires Medicare des médecins en 2026. Ce n'était pas une victoire, car elle omettait la modification permanente des modalités de paiement, prévue par la Chambre des représentants, qui aurait indexé la rémunération des médecins sur l'inflation médicale. Mukkamala a souligné cette augmentation temporaire, mais l'a qualifiée de « bien en deçà de ce qui est nécessaire pour préserver l'accès aux soins des seniors américains ».

Joe Dunn, directeur des politiques de l'Association nationale des centres de santé communautaires, a déclaré que son organisation avait travaillé sans relâche cette année pour empêcher des coupes budgétaires plus importantes dans Medicaid, qui auraient porté préjudice aux cliniques à but non lucratif. Les administrateurs des centres de santé se sont rendus à Washington en février, ont passé des milliers d'appels téléphoniques et envoyé des courriels aux membres du Congrès.

L'un des avantages était que les centres de santé étaient exemptés de l'obligation légale de facturer à certains bénéficiaires de Medicaid jusqu'à 35 $ de co-paiement pour les services.

Mais au final, a déclaré Dunn, de nombreux membres républicains de la Chambre des représentants et du Sénat souhaitaient simplement finaliser le projet de loi. « Ils ont suivi une direction qui respectait les délais et les objectifs du président », a-t-il ajouté.

La correspondante en chef à Washington, Julie Rovner, a contribué à ce rapport.