Cinque spunti dal nuovo impegno delle compagnie di assicurazione sanitaria per migliorare l'autorizzazione preventiva

Quasi sette mesi dopo che la sparatoria mortale di un CEO di un'assicurazione a New York aveva attirato l'attenzione sulla pratica delle compagnie di assicurazione sanitaria di negare o ritardare le cure prescritte dal medico, le maggiori compagnie di assicurazione statunitensi hanno concordato lunedì di semplificare il loro sistema di pre-approvazione, spesso macchinoso.

Decine di compagnie assicurative, tra cui Cigna, Aetna, Humana e UnitedHealthcare, hanno accettato diverse misure, tra cui l'obbligo di autorizzazione preventiva per un numero inferiore di procedure mediche e l'accelerazione del processo di revisione. Le compagnie assicurative si sono inoltre impegnate a utilizzare un linguaggio chiaro nelle comunicazioni con i pazienti e hanno promesso che i professionisti sanitari avrebbero esaminato i dinieghi di copertura.

Sebbene i funzionari dell'amministrazione Trump abbiano applaudito il settore assicurativo per la sua disponibilità a cambiare, hanno riconosciuto i limiti dell'accordo.

"L'impegno non è un obbligo", ha dichiarato Mehmet Oz, amministratore dei Centers for Medicare & Medicaid Services, durante una conferenza stampa. "Questa è un'opportunità per il settore di mostrarsi".

Oz ha affermato di volere che le compagnie assicurative eliminino le autorizzazioni preventive per l'artroscopia del ginocchio, una procedura comune e mini-invasiva per diagnosticare e trattare le patologie del ginocchio. Chris Klomp, direttore del Center for Medicare presso il CMS, ha raccomandato l'eliminazione dell'autorizzazione preventiva per parti vaginali, colonscopie e interventi di cataratta, tra le altre procedure. Le compagnie assicurative sanitarie hanno affermato che le modifiche andrebbero a vantaggio della maggior parte degli americani, compresi coloro che hanno una copertura commerciale o privata, Medicare Advantage e Medicaid managed care.

Le compagnie assicurative hanno inoltre concordato che i pazienti che cambiano piano assicurativo potranno continuare a ricevere cure o altri servizi sanitari per 90 giorni senza dover sottostare ai requisiti di autorizzazione preventiva imposti dalla nuova compagnia assicurativa.

Tuttavia, gli analisti delle politiche sanitarie affermano che l'autorizzazione preventiva – un sistema che costringe alcune persone a ritardare le cure o ad abbandonare il trattamento – potrebbe continuare a comportare gravi conseguenze per la salute dei pazienti interessati. Detto questo, molti potrebbero non notare la differenza, anche se le compagnie assicurative rispettassero i loro nuovi impegni.

"Gran parte del processo di autorizzazione preventiva avviene dietro la scatola nera", ha affermato Kaye Pestaina, direttore del Programma per la tutela dei pazienti e dei consumatori presso KFF, un'organizzazione no-profit per l'informazione sanitaria che include KFF Health News.

Spesso, ha affermato, i pazienti non sono nemmeno consapevoli di essere soggetti a requisiti di autorizzazione preventiva finché non si ritrovano di fronte a un diniego.

"Non so come questo cambierà la situazione", ha detto Pestaina.

L' impegno delle compagnie assicurative segue l'uccisione del CEO di UnitedHealthcare Brian Thompson, ucciso a colpi d'arma da fuoco nel centro di Manhattan all'inizio di dicembre mentre si recava a un incontro con gli investitori, rendendo la questione dell'autorizzazione preventiva un tema di primaria importanza.

Oz ha riconosciuto che la "violenza nelle strade" ha spinto l'annuncio di lunedì. Klomp ha dichiarato a KFF Health News che le compagnie assicurative stavano reagendo alla sparatoria perché il problema aveva "raggiunto il culmine". Gli amministratori delegati delle compagnie assicurative sanitarie ora si spostano con i propri addetti alla sicurezza ovunque vadano, ha affermato Klomp.

"Non c'è dubbio che le compagnie di assicurazione sanitaria abbiano un problema di reputazione", ha affermato Robert Hartwig, esperto di assicurazioni e professore associato presso l'Università della Carolina del Sud.

L'impegno dimostra che le compagnie assicurative sperano di evitare in futuro normative o regolamentazioni "più draconiane", ha affermato Hartwig.

Ma gli interventi governativi per migliorare l'autorizzazione preventiva saranno utilizzati "se saremo costretti a utilizzarli", ha affermato Oz durante la conferenza stampa.

"L'amministrazione ha chiarito che non lo tollereremo più", ha detto. "Quindi o lo risolvete voi o lo risolveremo noi".

Ecco i punti chiave per i consumatori:

1. L'autorizzazione preventiva non verrà eliminata.

Le compagnie di assicurazione sanitaria continueranno a poter negare le cure raccomandate dal medico, il che è probabilmente la critica più forte che pazienti e operatori sanitari rivolgono alle compagnie assicurative. E non è chiaro in che modo i nuovi impegni proteggeranno i pazienti più gravi, come quelli a cui è stato diagnosticato un tumore, che necessitano delle cure più costose.

2. Gli sforzi di riforma non sono una novità.

La maggior parte degli stati ha già approvato almeno una legge che impone obblighi alle compagnie assicurative, spesso volti a ridurre i tempi di attesa dei pazienti per ottenere risposte dalla propria compagnia assicurativa e a richiedere trasparenza da parte delle compagnie assicurative su quali prescrizioni e procedure richiedono un'autorizzazione preventiva. Alcuni stati hanno anche promulgato programmi di "gold card" per i medici, che consentono ai medici con un solido curriculum di autorizzazioni preventive di aggirare i requisiti.

A livello nazionale, le norme proposte dalla prima amministrazione Trump e finalizzate dall'amministrazione Biden entreranno già in vigore il prossimo anno. Obbligheranno le compagnie assicurative a rispondere alle richieste entro sette giorni o 72 ore, a seconda dell'urgenza, e a elaborare le richieste di autorizzazione preventiva elettronicamente, anziché per telefono o fax, tra le altre modifiche. Tali norme si applicano solo a determinate categorie di assicurazione, tra cui Medicare Advantage e Medicaid.

Oltre a ciò, alcune compagnie assicurative si erano impegnate a migliorare i propri servizi ben prima dell'annuncio di lunedì. All'inizio di quest'anno, UnitedHealthcare si era impegnata a ridurre il volume delle autorizzazioni preventive del 10%. Cigna aveva annunciato una serie di miglioramenti a febbraio.

3. Si suppone che le compagnie assicurative stiano già facendo alcune di queste cose.

Ad esempio, l'Affordable Care Act impone già alle compagnie assicurative di comunicare ai pazienti in un linguaggio semplice le informazioni sui benefici e sulla copertura dei piani sanitari.

Ma le lettere di diniego rimangono fonte di confusione perché le aziende tendono a usare un gergo tecnico. Ad esempio, l'AHIP, l'associazione di categoria del settore delle assicurazioni sanitarie, ha utilizzato il termine "richieste non approvate" nel comunicato di lunedì.

Le compagnie assicurative hanno anche promesso che i professionisti medici continueranno a esaminare i dinieghi di autorizzazione preventiva. L'AHIP sostiene che si tratti di "uno standard già in vigore". Ma recenti cause legali sostengono il contrario, accusando le compagnie di rifiutare le richieste di rimborso in pochi secondi.

4. Le compagnie di assicurazione sanitaria faranno sempre più affidamento sull'intelligenza artificiale.

Ogni anno le compagnie di assicurazione sanitaria emettono milioni di dinieghi, sebbene la maggior parte delle richieste di autorizzazione preventiva venga approvata rapidamente, a volte addirittura all'istante.

L'uso dell'intelligenza artificiale nel prendere decisioni in materia di autorizzazione preventiva non è una novità, e probabilmente continuerà a crescere: lunedì le compagnie assicurative si sono impegnate a emettere l'80% delle decisioni in materia di autorizzazione preventiva "in tempo reale" entro il 2027.

"L'intelligenza artificiale potrebbe essere di grande aiuto in questo", ha affermato il deputato medico Gregory Murphy (RN.C.) durante la conferenza stampa.

"Ma ricordate, l'intelligenza artificiale è efficace solo quanto ciò che le infondete", ha aggiunto.

I risultati di un sondaggio pubblicato a febbraio dall'American Medical Association hanno evidenziato che il 61% dei medici teme che l'uso dell'intelligenza artificiale da parte delle compagnie assicurative stia già aumentando i dinieghi.

5. I dettagli chiave restano incerti.

Oz ha affermato che il CMS pubblicherà un elenco completo delle compagnie assicurative partecipanti quest'estate, mentre altri dettagli saranno resi pubblici entro gennaio.

Ha affermato che le compagnie assicurative hanno accettato di pubblicare i dati relativi al loro utilizzo dell'autorizzazione preventiva su una piattaforma pubblica, ma non è chiaro quando tale piattaforma verrà presentata. Lo stesso vale per gli "obiettivi di performance" di cui Oz ha parlato durante la conferenza stampa. Non ha indicato obiettivi specifici, né ha indicato come saranno resi pubblici, né ha specificato come il governo li applicherà.

Sebbene l'AMA, che rappresenta i medici, abbia applaudito l'annuncio, "pazienti e medici avranno bisogno di dati specifici che dimostrino che l'ultimo impegno delle compagnie assicurative produrrà azioni concrete", ha dichiarato il presidente dell'associazione, Bobby Mukkamala, in una nota. Ha osservato che le compagnie assicurative sanitarie hanno fatto "promesse passate" di migliorare l'autorizzazione preventiva nel 2018.

Nel frattempo, non è ancora chiaro quali servizi le compagnie assicurative accetteranno di esonerare dai requisiti di autorizzazione preventiva.

I rappresentanti dei pazienti stanno individuando i "codici di basso valore", ha affermato Oz, che non dovrebbero richiedere un'approvazione preventiva, ma non si sa quando tali codici saranno resi pubblici o quando le compagnie assicurative accetteranno di esonerarli dalle norme di autorizzazione preventiva.

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