José Fragata. "Non so come fai a guadagnare 50mila euro di sabato"

José Fragata ha presentato ieri il suo libro "Racconti nella vita di un chirurgo" e Nascer do SOL ha colto l'occasione per parlare con il professore che ha guidato diverse équipe dell'Ospedale Santa Marta per diversi anni, affrontando il problema del SIGIC. Ecco la parte dell'intervista relativa all'attualità.

Riguardo a questo cosiddetto scandalo della chirurgia del fine settimana, ha scritto un articolo sull'Observador crítica, ma con un "ma"... Il programma SIGIC è stato creato nel 2004, 21 anni fa. Perché è stato creato? Perché anche allora il Servizio Sanitario Nazionale non era in grado di rispondere alle liste d'attesa. Il nostro Servizio Sanitario Nazionale è ottimo quando arriviamo in tempo, ma arrivarci non è sempre facile. Questo si traduce in liste d'attesa inaccettabili. Pertanto, nel 2017, lo Stato ha definito tempi minimi di risposta garantiti. In altre parole, una persona non può aspettare più di X tempo, quindi l'ospedale deve risolvere il problema a prescindere. La produzione aggiuntiva aveva i suoi vantaggi, e ne elencherò alcuni. In primo luogo, permetteva ai pazienti di essere operati. In secondo luogo, permetteva ai medici di guadagnare di più, ed erano ben pagati, poiché le tariffe mediche del Servizio Sanitario Nazionale sono ben al di sotto dei livelli OCSE, e i medici sono mal pagati in termini di stipendio base. Pertanto, SIGIC ha migliorato significativamente i salari, perché è come lavorare 20 euro all'ora fino alle 15:00 e 100 euro all'ora o 200 euro nel pomeriggio. Ma l'ospedale stesso ha ricevuto anche circa il 60% o il 50% del volume pagato per ogni paziente SIGIC. Pertanto, anche l'ospedale è stato remunerato. L'ospedale ha vinto, i professionisti hanno vinto e i pazienti hanno vinto. Chi ha perso? Noi, i contribuenti. Perché? Perché probabilmente sarebbe molto più economico se non ci fosse un programma del genere e se le condizioni locali del personale e delle strutture consentissero al sistema, che si dice universale, di svolgere il suo compito.

Come funzionava a Santa Marta? A Santa Marta, quando sono stato direttore dei servizi per 16 anni – non sono mai stato d'accordo con il SIGIC, ma l'ho accettato come legge – ho mantenuto un programma SIGIC perché avevo tre sale operatorie, ma solo due erano dotate di personale. Quindi ho utilizzato il personale in congedo, fuori orario di lavoro, per realizzare un profitto. Per quanto mi riguarda, ho aumentato la produzione del 20 o 25%, il personale guadagnava, l'ospedale faceva pagare, tutti erano contenti. Quando Luís Montenegro è entrato in carica, il Dipartimento della Salute si trovava in una situazione disastrosa. Non è buona ora, ma era in una situazione disastrosa. Questo governo ha creato un programma per recuperare le liste d'attesa. Inizialmente si è concentrato sull'oncologia, perché le persone perdevano la finestra per ricevere le cure, come era già successo con il Covid. E questo programma ha funzionato bene, ha funzionato con qualche abuso, ma ha funzionato bene, perché la lista si è assottigliata, ma ora sta di nuovo crescendo. Tutte le misure di emergenza che adottiamo per la ripresa non sono fondamentali, sono soluzioni rapide. Quando si esauriscono, ricominciano a salire. È come la pressione sanguigna: se non prendo le pillole, torna a salire.

Ma quando è iniziata la discesa? Tre anni fa. Ed è schizzata alle stelle, come ha detto l'Observador, del 77%. Ed è cresciuta più della crescita dell'attività principale. Il SIGIC dovrebbe essere un'attività residuale, e non l'attività principale, perché è molto più costosa. Si noti che il Governo stesso l'ha incoraggiata, i media l'hanno incoraggiata, e le richieste dell'opinione pubblica l'hanno incoraggiata. Era necessario eliminare le liste d'attesa. Questo ha avuto più effetto nell'area oncologica che nelle cosiddette liste convenzionali. Poiché la capacità del Sistema Sanitario Nazionale non è aumentata di molto, perché non ha medici e le strutture impiegano molto tempo per adeguarsi, poteva solo crescere nelle aree del SIGIC. Si noti che la spesa per la salute è di quasi 18 miliardi, con la spesa privata in aumento maggiore di quella pubblica. Il Portogallo, al momento, spende circa 30 miliardi per la salute. Ma i conti si vedranno solo alla fine dell'anno. Quel che è certo è che in dieci anni la spesa pubblica per il SSN è passata da 9 a 18 miliardi. Oggi, un ospedale come il Santa Maria avrà una spesa annua di 1 miliardo di euro e il São José la stessa cifra. Qualche anno fa si aggirava sui 400 o 500 mila euro. Ricordo che il Central aveva un budget annuale di 500 milioni di euro. Cosa è andato storto? Quando l'ospedale non è in grado di curare i pazienti con il programma convenzionale, per rispettare i tempi medi di risposta garantiti, ha tre opzioni: produrre prodotti aggiuntivi, che è l'opzione più allettante, perché anche l'ospedale riceve i fondi, oppure emettere un assegno chirurgico e pagare privatamente, oppure stipulare una convenzione, che richiede più tempo ed è sempre considerata strana.

In cosa consiste questo accordo? Ti accordi con l'ospedale privato X, che ti invia i pazienti per l'intervento chirurgico e tu paghi.

Non è la stessa cosa dell'assegno? L'assegno è per quel caso, la convenzione è un pacchetto. Pertanto, il SIGIC è stata la soluzione legislativa più semplice. Quindi, cosa è andato storto? Da un lato abbiamo la pressione, dall'altro abbiamo gli interessi. Se ho un'auto che va a 250 km/h, non è male, ma arrivare al limite massimo a 250 km/h è un male. Pertanto, lo strumento SIGIC non è eccezionale perché non è economicamente molto sostenibile. Ma se viene controllato, viene accettato perché l'SNS non risponde. La cosa peggiore è quanto sia sfuggito al controllo. Quando ero direttore del servizio, i lettori avranno difficoltà a capirlo, ma ci proverò. Il SIGIC ha prezzi diversi ed è un'attività volontaria all'interno del servizio. Solo chi lo desidera lo fa. Se assegno al SIGIC casi meno retribuiti, le persone non si iscriveranno e io, come direttore del servizio, non posso obbligarle. Pertanto, qui c'è già una selezione naturale dei casi.

E i casi meno pagati sono meno attraenti per i medici. Ma i casi meno pagati sono i pazienti, sono in lista e non possono essere danneggiati per questo. Ho utilizzato diversi modelli, alcuni dei quali mi hanno creato grandi nemici nel servizio, perché non ho mai accettato che un paziente possa essere danneggiato a causa di un problema di pagamento. Soprattutto nel Servizio Sanitario Nazionale.

Ma continuando con lo stesso ragionamento, ce ne sono alcuni che nessuno vuole perché sono mal pagati. Sanno che non ne vale la pena per loro.

Ma di che tipo di interventi stiamo parlando? La chirurgia coronarica è meno remunerativa della chirurgia valvolare. Pertanto, poiché le persone si iscrivono volontariamente, potrebbero non essere interessate alla chirurgia coronarica. Cosa implica questo? Coinvolge il direttore del servizio, un'attività di censura permanente sotto la gestione della lista SIGIC, in modo da non danneggiare la lista convenzionale e non danneggiare i pazienti. Poi c'è l'aspetto della codifica, come vengono classificati i casi e potrebbe esserci un'ingegnerizzazione della codifica.

Cosa intendi? Se, oltre alla chirurgia coronarica, aggiungo questo e quello, posso creare un codice più completo.

Ma è questo che fa il chirurgo dopo l'operazione? Il chirurgo non dovrebbe farlo.

Ma puoi farlo? Se sei contemporaneamente il codificatore.

Non è sempre il chirurgo a essere il codificatore? Non necessariamente, perché la codifica viene solitamente eseguita da altre persone che valutano la complessità del paziente e ciò che è stato fatto. Ecco, c'è un potenziale conflitto di interessi. Se io, come chirurgo, vengo pagato in base alla codifica di ciò che farò, qual è il mio pregiudizio?

Bisogna aggiungere altro... Queste sono tendenze umane. La barriera tra onestà e disonestà è molto chiara, ma esiste una zona di limbo per la gestione degli interessi. Dobbiamo capirlo. I sistemi fortemente regolamentati favoriscono l'onestà. Se le persone hanno delle regole, devono essere oneste per forza.

Qual è la soluzione per impedire ai medici di guadagnare 40mila euro lavorando di sabato? Vorrei concludere con cosa è andato storto. Da un lato, c'era molta pressione, e dall'altro, c'era uno strumento legale che era nell'interesse di tutti. C'era una mancanza di controllo locale da parte dei dipartimenti e del cosiddetto middle management, che gli amministratori locali avevano, e quello che probabilmente è andato storto a monte, è stata la cosiddetta sensibilità ai semafori rossi, o non se ne sono accorti o non gliene è importato, perché ovviamente... Le faccio un esempio: un intervento di chirurgia coronarica è stato pagato 750 euro al chirurgo, l'operazione dura quattro ore. Basta guardare quanti interventi hanno dovuto fare di sabato per raggiungere i 50mila euro. Stiamo parlando di interventi di chirurgia dermatologica, che è una cosa diversa. Quindi è ovvio che qualche semaforo rosso avrebbe dovuto scattare.

Erano 750 euro all'ora? No, a intervento. In quattro ore ho guadagnato 750 euro. La SIGIC veniva pagata più o meno al livello della scala ADSE. I 750 euro non erano l'importo totale. Poi il primo assistente guadagnava il 30%, l'anestesista il 20 o il 30%. In breve, l'ospedale prendeva il 40 o il 50% e l'équipe il resto. Quello che penso è che sia un sistema costoso.

Quindi come si fa a guadagnare 50 mila euro in un giorno? Non mi dilungherò su questo, soprattutto perché ci sono indagini in corso.

Mi scusi, se dice che la chirurgia toracica è stata pagata 750 euro e ha richiesto quattro ore, com'è possibile che qualcuno guadagni 50 mila euro in un solo giorno? Non so come si possano guadagnare 50 mila euro in un weekend.

Qual è la soluzione a questi problemi? Riformare il Servizio Sanitario Nazionale, integrando i servizi pubblici, privati ​​e sociali, sotto la guida dello Stato. Lo Stato è obbligato a fornire assistenza sanitaria per Costituzione, non a fornire assistenza sanitaria. Questo non significa che non possa fornire assistenza sanitaria, ma ha l'obbligo di fornirla e regolamentarla. Ancora una volta, non ha regolamentato bene in questo caso. Ma se lo Stato vuole continuare in questo modo, deve esigere un maggiore controllo. Tutti questi sistemi che abbiamo visto negli ultimi due o tre anni sono sistemi che chiamo sistemi di soluzioni rapide. Spero che ora, con una maggioranza più consolidata, si possa riformare qualcosa, perché questi sistemi sono come i braccianti in sanità. I ​​costi del personale sono aumentati, non è sostenibile. E la cosa peggiore è che più soldi si investono, più soldi si investono per coprire le liste d'attesa. Quando non ci sono medici, e ovviamente il governo non può permettersi di avere reparti segnalati come non aperti, la soluzione sono i braccianti. I braccianti sono persone che non fanno parte del team. Lavorano un fine settimana qui e un fine settimana là. E poi, quando guardi la nuova generazione di medici e cominciano a ricevere offerte di lavoro, non le vogliono perché guadagnano di più. Il sistema è perverso.