Il Fondo federale di assicurazione medica obbligatoria ha proposto 12 criteri per il monitoraggio della qualità del lavoro dell'organizzazione medica assicurativa

La bozza di decreto sull'avvio del monitoraggio dell'attività delle compagnie assicurative è stata pubblicata sul portale federale delle bozze di regolamento per la discussione pubblica. Secondo il documento, il TFOMS raccoglierà trimestralmente diverse tipologie di informazioni statistiche dalle compagnie assicurative, calcolerà l'efficienza degli assicuratori e invierà le informazioni al FFOMS per formulare la valutazione finale.

L'elenco comprende 12 indicatori, tra cui, ad esempio, la tenuta di registri personalizzati delle informazioni sugli assicurati e dei registri personalizzati dei loro contatti. La quota di assicurati con dati obsoleti nel registro degli assicurati (la pertinenza di tali informazioni è responsabilità degli assicuratori) o che non hanno scelto una struttura medica ambulatoriale per le prestazioni sarà monitorata in base a questi punti. Quest'ultimo si applica anche ai pazienti che si sono rivolti a un'altra struttura per le cure.

Diversi punti riguardano l'informazione dei pazienti, la consulenza sulla possibilità di ricevere cure al di fuori della regione, presso cliniche federali, sulla necessità di sottoporsi a visite sotto la supervisione di un dispensario e sulla possibilità di sottoporsi a visite preventive. Verrà inoltre verificato come le HMO proteggano i diritti dei pazienti in caso di controversie con le organizzazioni mediche.

Tra i singoli indicatori analitici rientrano il rispetto dei volumi di finanziamento per le cliniche e l'assenza di volumi eccedenti, la quota di multe pagate dalle cliniche durante l'anno finanziario e la quota di valutazioni comprovate (non impugnate) della qualità dell'assistenza medica nei casi di pagamento dell'assistenza medica nell'ambito dell'assicurazione sanitaria obbligatoria.

La norma sul monitoraggio speciale degli SMO è apparsa nel n. 552-FZ, adottato nel dicembre 2024. L'idea di introdurre un monitoraggio speciale degli SMO è stata discussa dal 2020, ma è stata recepita solo ora nel n. 326-FZ.

Parallelamente, è in vigore un altro decreto del Ministero della Salute della Federazione Russa, il n. 255n del 26 marzo 2021 "Sull'approvazione della procedura per l'attuazione del controllo TFOMS sulle attività delle organizzazioni di assicurazione sanitaria", che descrive anche quali aspetti del lavoro dell'HMO, sebbene di natura più generale, richiedono particolare attenzione da parte dei revisori. Tale decreto è stato aggiornato nel 2021, chiarendo che le ispezioni possono essere sia a distanza (documentali) che in loco.

L'idea di rafforzare il controllo sulle compagnie assicurative o di liquidare tali organizzazioni è stata periodicamente discussa nel settore negli ultimi anni. D'altra parte, gli assicuratori stessi spesso affermano la necessità di ampliare la loro funzionalità e di collegarle più strettamente al sistema di distribuzione dei volumi dell'assicurazione sanitaria obbligatoria o di attuare misure di controllo.

All'inizio del 2025, la Duma di Stato ha ricevuto un disegno di legge dal partito "Popolo Nuovo" che prevedeva di privare le compagnie assicurative del settore dell'assicurazione sanitaria obbligatoria di una parte dei proventi derivanti dall'imposizione di sanzioni alle cliniche. Come ritenevano i parlamentari, le compagnie assicurative erano interessate a condurre sempre più ispezioni, al fine di ottenere entrate aggiuntive. Il progetto è stato prevedibilmente criticato dall'Unione Panrussa degli Assicuratori, ma non ha ricevuto l'approvazione del Governo e del Ministero della Salute della Federazione Russa.

Nel 2024, secondo il Fondo Federale per l'Assicurazione Medica Obbligatoria, 23 casse malati operavano nel settore dell'assicurazione sanitaria obbligatoria. La maggior parte degli individui (132,2 milioni di persone, pari al 90,5%) era assicurata presso nove casse malati e le loro filiali, il 30% presso SOGAZ-Med. Nel 2023 sono stati spesi 26,7 miliardi di rubli per sostenere l'attività delle casse malati (non sono state fornite informazioni più recenti), inclusi sia gli standard per lo svolgimento delle attività sia i fondi ricevuti dalle casse malati dalle sanzioni contro le cliniche.