Una revisione sistematica dell'efficacia e del rapporto costo-efficacia delle cure palliative

Per le persone che vivono con una malattia grave, le cure palliative possono alleviare i sintomi e lo stress. Questo tipo di assistenza è vantaggioso sia per il paziente che per la sua famiglia e viene erogata da un team multidisciplinare composto da clinici, assistenti sociali e sacerdoti . Questi membri del team lavorano in tandem con altri dottori per fornire un ulteriore livello di assistenza.

Sebbene le cure palliative svolgano un ruolo fondamentale per i pazienti, i dati che dimostrano la loro efficacia e il loro rapporto costi-benefici possono essere confusi da fattori confondenti e da errori di selezione .

Ad esempio, le persone con gravi patologie hanno maggiori probabilità di ricevere cure palliative. La gravità della malattia è anche correlata a scarsi risultati. Ma possono sorgere problemi se un'analisi non tiene conto dei modi in cui la gravità della malattia è associata sia alla probabilità di cure palliative sia a scarsi risultati. Ciò potrebbe portare a un'inferenza errata secondo cui le cure palliative sono dannose

Per comprendere meglio queste relazioni, un team di ricercatori del Trinity College (Dublino), della Boston University e della University of Southern California ha condotto una revisione sistematica degli " esperimenti naturali" nelle cure palliative.

Gli esperimenti naturali, chiamati anche quasi-esperimenti, sono utili in contesti come le cure palliative, in cui sarebbe immorale o poco pratico condurre sperimentazioni cliniche. Negli esperimenti naturali, gli investigatori applicano tecniche statistiche a dati raccolti in precedenza per far sì che i gruppi di trattamento e di confronto sembrino il più possibile simili, a parte la ricezione del trattamento. Per esaminare la misura in cui gli esperimenti naturali esistono nella letteratura sulle cure palliative, gli investigatori hanno preso in considerazione quattro progetti di ricerca.

• Analisi di serie temporali interrotte : misure ripetute di un dato risultato in una popolazione nel tempo.
• Differenza nelle differenze : studi controllati prima e dopo che esaminano i risultati in due o più punti temporali per due gruppi.
• Discontinuità di regressione: confrontare i risultati di due gruppi su entrambi i lati di una soglia arbitraria.
• Variabili strumentali : spiegano la variazione nella variabile di trattamento ma non hanno alcun effetto indipendente sul risultato di interesse.

Tenendo a mente questi progetti di studio, gli investigatori sono stati guidati da quattro domande di ricerca:

1. Quanti studi hanno valutato le cure palliative utilizzando quadri causali e quali metodi specifici sono stati utilizzati?
2. Quali risultati sono stati riportati da questi studi?
3. Quali sono i punti di forza e di debolezza di questi studi?
4. Quali sono le implicazioni dell'ampliamento dell'uso di questo quadro metodologico, date le sfide della ricerca nelle cure palliative?

Per rispondere a queste domande, gli investigatori hanno identificato studi sottoposti a revisione paritaria da sette database, due riviste sottoposte a ricerca manuale e letteratura grigia. La ricerca ha restituito circa 750 articoli che sono stati ridotti a 17 studi pertinenti che soddisfacevano i criteri di inclusione. Questi studi erano disponibili in inglese e includevano progetti di studio che indagavano l'inferenza causale con dati osservativi.

Per garantire completezza e qualità, più revisori hanno raggiunto un consenso per l'inclusione dello studio durante l'estrazione e lo screening dei dati. I singoli studi sono stati valutati per la qualità metodologica utilizzando sia uno strumento personalizzato che la checklist STROBE .

Risultati

La maggior parte degli studi (sette su 17) ha utilizzato un disegno di studio difference-in-differences; cinque hanno impiegato variabili strumentali e altri cinque hanno impiegato analisi di serie temporali interrotte. Gli studi hanno coperto il periodo dal 2002 al 2021 e l'anno mediano di pubblicazione è stato il 2018.

Nove studi hanno esaminato l'intensità delle cure (ad esempio, la durata della degenza in ospedale per acuti e i ricoveri in terapia intensiva). Altri hanno esaminato gli effetti delle cure palliative sui costi.

Nel complesso, la maggior parte degli studi ha dimostrato che le cure palliative hanno ridotto i costi dell'assistenza sanitaria, diminuito il ricorso all'assistenza sanitaria e comportato cure meno aggressive nella fase terminale della vita (in linea con precedenti revisioni sull'argomento).

Tuttavia, c'erano alcune differenze rispetto alle precedenti revisioni sistematiche. Ad esempio, l'entità dei risparmi sui costi era inferiore a quanto precedentemente riportato in progetti di ricerca meno rigorosi e i risultati nulli erano comuni (ad esempio, le cure palliative non avevano alcun effetto sull'utilizzo o sui costi dell'assistenza sanitaria).

Gli investigatori hanno notato alcune limitazioni relative ai singoli studi che hanno trovato, così come alla revisione sistematica che hanno intrapreso. Vale a dire, gli standard di reporting variavano in tutti e tre i framework sperimentali (differenza nella differenza, serie temporali interrotte, variabili strumentali) utilizzati dai singoli studi. Per quanto riguarda questa revisione sistematica, gli investigatori hanno notato che hanno incluso un'ampia varietà di trattamenti e cambiamenti di politica nei loro criteri, così come una popolazione ampia. Pertanto, gli investigatori affermano che possono essere tratte solo conclusioni generali senza derivare stime dell'effetto della meta-analisi.

Porta via

Le cure palliative sono una componente critica dell'assistenza sanitaria per i pazienti con gravi malattie e le loro famiglie, ma la ricerca su questa assistenza può essere offuscata da fattori confondenti e bias di selezione. Questa revisione sistematica dimostra che gli esperimenti naturali sono uno strumento importante per rafforzare la base di prove per l'efficacia delle cure palliative per i pazienti e l'economicità per il sistema più ampio.