Van ongevallen en onderzoeken

Er is niets moeilijker dan het uitvoeren van een onderzoek naar een luchtvaartongeval. Nog moeilijker is het om ervoor te zorgen dat zelfs voorlopige conclusies, zo niet iedereen, dan toch minstens de meerderheid tevreden stellen. Dit is een van de redenen waarom onderzoeken vaak maanden duren en waarom iedereen, van vliegtuig- en motorfabrikanten tot luchtvaartmaatschappijen en overheden, erbij betrokken is. Maar in het geval van Air India 171, waarvan het voorlopige rapport slechts vier weken na het incident werd gepubliceerd, heeft het voor opschudding gezorgd, omdat sommigen het overhaast vonden.

Het ongeluk gebeurde op 12 juni in India. Het ging om een Boeing 787-800 die vanaf Ahmedabad Airport vertrok naar Gatwick in Engeland. Aan boord zaten 230 passagiers en 12 bemanningsleden, van wie er slechts één overleefde.

Volgens het voorlopige rapport, gepubliceerd door het Accident Investigation Bureau of India (AAIB), werden drie seconden na het opstijgen de brandstofschakelaars van de motoren, die zich op de middenconsole tussen de stoelen van de gezagvoerder en de copiloot bevinden, bijna gelijktijdig in de uit-stand gezet. Hierdoor werd de brandstoftoevoer naar beide motoren gelijktijdig onderbroken, precies op het moment dat juist de meeste stuwkracht nodig is om snelheid te krijgen. Er werd wel een poging gedaan om de schakelaars opnieuw te starten, maar de hoogte was al erg laag, waardoor herstel onmogelijk was en het vliegtuig meters voor zich uit viel.

In het rapport wordt niet vermeld hoe de schakelaars in de uit-stand konden worden gezet. Deze handeling kan immers niet per ongeluk worden uitgevoerd; het vereist een opzettelijke actie in het geval van een specifieke noodsituatie, zoals bijvoorbeeld een motorbrand. Er is echter geen eerdere noodsituatie gemeld.

Verder beweert het rapport dat in de cockpitopname te horen is hoe een van de piloten de ander vraagt waarom hij het vliegtuig heeft afgesneden, waarop de ander antwoordt dat hij dat niet heeft gedaan. Het rapport sluit onderhoudsproblemen, verontreinigde brandstof of tekenen van een storing vóór het opstijgen uit.

In wezen suggereert het rapport echter dat het een geval van "menselijke fout" was, wat in lekentaal en in deze context "pilootfout" betekent. Dit leidde tot een onmiddellijke reactie van de Airline Pilots Association of India en de CEO van de luchtvaartmaatschappij zelf, die zelfs suggereerde dat het "zelfmoord had kunnen zijn", zoals in het geval van de crash van Germanwings in maart 2015.

Hoewel het rapport voorlopig is en de definitieve conclusies nog meer dan een jaar op zich laten wachten, heeft de kwestie in verschillende sectoren de alarmbellen doen rinkelen. Dit rapport vrijwaart de fabrikant, de Amerikaanse vliegtuigbouwer Boeing, namelijk vrijwel van alle blaam, ondanks het feit dat de Amerikaanse Federal Aviation Administration (FAA) zeven jaar geleden een aanbeveling deed om het vergrendelingsmechanisme van de brandstofschakelaar op verschillende Boeing-modellen te herzien. De FAA spoorde bemanningen aan om ervoor te zorgen dat de schakelaar vergrendeld was. Dit leidde tot een reactie van Boeing, waarin werd gesteld dat de schakelaars veilig zijn.

Het rapport lokte controverse uit en volgens experts ontbreken er gegevens, wat de betrokkenen alleen maar heeft geschaad. We zullen zien.