Heeft u op uw 65e een ziektekostenverzekering op basis van uw baan? Dan wilt u zich misschien toch aanmelden voor Medicare.

Toen Alyne Diamond in augustus 2023 van een paard viel en haar rug brak, dekte haar zorgverzekering via UnitedHealthcare haar spoedeisende hulp in Aspen, Colorado. Ook de bijbehorende pijnbestrijding en fysiotherapie na haar terugkeer naar New York City werden vergoed. De rekeningen bedroegen in totaal meer dan $ 100.000.

De vastgoedadvocaat, inmiddels 67, had destijds recht op Medicare, maar had zich nog niet aangemeld. Omdat ze nog werkte, dacht ze dat de ziektekostenverzekering van haar werkgever haar zou dekken.

Dat misverstand had financiële gevolgen, waar ze tot op de dag van vandaag nog steeds last van heeft.

Meer dan een jaar na haar paardrijongeluk was Diamond terug op de spoedeisende hulp nadat ze over een trede was gestruikeld bij het betreden van een restaurant in New York. Haar gezicht, bedekt met bloed, werd onderzocht door het personeel, dat meerdere CT-scans maakte. De rekening voor die behandeling: $ 12.000.

Deze keer was de verzekeringsdekking echter niet standaard. Bijna al haar claims werden afgewezen.

Diamond raakte verwikkeld in een veelvoorkomend dekkingsprobleem: mensen die een collectieve ziektekostenverzekering hebben wanneer ze in aanmerking komen voor Medicare, blijken soms zelf verantwoordelijk te zijn voor hun medische rekeningen omdat hun groepsverzekering niet meer betaalt.

Diamond nam contact op met verschillende mensen bij UnitedHealthcare voordat ze erachter kwam waarom de verzekeraar haar claims weigerde te betalen.

Toen Diamond in 2022 65 werd, werd Medicare – zonder dat ze het wist – de ‘ primaire betaler ’ voor haar claims. Dit betekende dat het federale zorgprogramma voor ouderen en mensen met een beperking het voortouw zou nemen in het dekken van haar medische rekeningen, voordat andere verzekeraars iets vergoedden. (Als secundaire betaler dekte Diamonds werkgeversverzekering 20% ​​van wat Medicare zou hebben vergoed.)

Als ze zich op 65-jarige leeftijd had aangemeld voor een ziektekostenverzekering van de overheid, had Diamond een financieel gevaarlijke situatie kunnen vermijden waarin ze onverwachts verantwoordelijk zou worden voor de medische kosten die ze in die periode maakte.

Ze begon te begrijpen wat er gebeurd was toen ze navraag deed naar de afgewezen claims.

Diamond zei dat haar werd verteld dat UnitedHealthcare haar claims vorig jaar had gecontroleerd en had vastgesteld dat er ten onrechte voor haar zorg was betaald. Dit kwam mogelijk doordat haar dure medische claims na haar val van het paard een waarschuwingssignaal gaven.

De verzekeraar stopte niet alleen met het uitbetalen van lopende claims, maar vorderde ook tienduizenden dollars terug die de verzekeraar in de twee jaar sinds haar 65e aan zorgaanbieders had betaald. Een aantal van die zorgaanbieders eist nu betaling van haar.

"Het is afschuwelijk", zei ze. "Ik was er ongeveer twee maanden kapot van. Ik dacht: 'Waar haal ik het geld vandaan om al die mensen te betalen? Daar gaat mijn pensioen.'"

De fout heeft haar al $ 25.000 gekost en kan haar nog veel meer kosten als zorgverleners haar blijven factureren voor bedragen die UnitedHealthcare heeft teruggevorderd voor zorg die zij ontving voordat zij zich in februari aanmeldde voor Medicare.

Een woordvoerder van UnitedHealthcare wilde geen officiële verklaring afleggen, verwijzend naar zorgen over de veiligheid.

Patiëntenorganisaties zeggen dat ze vaak verhalen horen van mensen die, net als Diamond, dachten dat ze zich niet hoefden aan te melden bij Medicare toen ze 65 werden, omdat ze al een collectieve ziektekostenverzekering hadden.

Die aanname klopt over het algemeen als zij of hun partner bij een bedrijf met minstens 20 werknemers werken. In dat geval wordt de dekking van de werkgever als primair beschouwd en kunnen ze de aanmelding voor Medicare uitstellen zolang zij of hun partner daar in dienst blijft.

Maar als iemand een werkgeversverzekering heeft bij een bedrijf met minder dan 20 werknemers, wordt Medicare doorgaans de primaire betaler zodra diegene 65 jaar wordt. Het advocatenkantoor voor onroerend goed waar Diamond partner is, heeft een handvol werknemers.

Evenzo geldt dat als iemand ouder is dan 65 en een ziektekostenverzekering voor gepensioneerden heeft, of zijn baan heeft opgezegd en ervoor heeft gekozen zijn werkgeversverzekering voort te zetten onder de Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA), Medicare eerst betaalt. Dit probleem kan zich ook voordoen bij mensen jonger dan 65 die vanwege een handicap in aanmerking komen voor Medicare. In die gevallen betaalt Medicare eerst als zij of een familielid werkt bij een bedrijf met minder dan 100 werknemers.

Als mensen in deze groepen zich niet aanmelden voor Medicare wanneer ze ervoor in aanmerking komen, kunnen ze jarenlang verantwoordelijk zijn voor al hun medische rekeningen. (Ze kunnen ook een boete krijgen voor te late inschrijving bij Medicare.)

"Het is zeer alarmerend en er is momenteel geen oplossing voor de situatie", aldus Fred Riccardi, voorzitter van het Medicare Rights Center in New York, een nationale patiëntenbelangenorganisatie.

De Centers for Medicare & Medicaid Services hebben niet gereageerd op een verzoek om commentaar.

Mark Scherzer , een advocaat in Germantown, New York, die mensen helpt met verzekeringsproblemen en die Diamond adviseerde, zegt dat hij een paar keer per maand wordt gebeld door mensen die met dit probleem kampen.

"Wat ik tegenwoordig steeds vaker zie, is dat verzekeraars het geld terugvorderen van de dokter, en dat de dokter het geld vervolgens terugvordert van de patiënt", aldus hij.

Hoge claims kunnen voor een verzekeraar aanleiding zijn om de dekking van iemand te controleren.

"Die grote claims lijken op de radar van de verzekeraar te staan", aldus Casey Schwarz, senior counsel voor onderwijs en federaal beleid bij het Medicare Rights Center.

UnitedHealthcare heeft meer dan $ 50.000 aan medische rekeningen teruggevorderd van enkele zorgverleners die Diamond in New York behandelden na haar rijongeval. Ze heeft hen tot nu toe ongeveer $ 25.000 betaald. Sommigen hebben ermee ingestemd dat ze het bedrag betaalt dat Medicare zou hebben betaald.

Maar er kunnen nog meer rekeningen volgen. Volgens de wet van New York hebben zorgverzekeraars twee jaar de tijd om betalingen van zorgverleners terug te vorderen nadat declaraties zijn betaald, en zorgverleners hebben drie jaar de tijd om patiënten aan te klagen voor medische schulden. Dus hoewel Diamond nog tijd heeft om een ​​rekening te ontvangen, zal de tijd uiteindelijk wel verstrijken.

Diamond is van plan de makelaar die de ziektekostenverzekering en andere voordelen van haar bedrijf beheert, aan te klagen wegens nalatigheid.

"De regels voor secundaire betalingen van Medicare stellen in feite dat als u zich niet hebt aangemeld omdat u niet wist dat Medicare de primaire zorg was, dat uw eigen verantwoordelijkheid is", aldus Melanie Lambert, senior Medicare-advocaat bij het Center for Medicare Advocacy in Connecticut.

Lambert zei dat ze het probleem "vele malen" had gezien. In sommige gevallen, als een begunstigde kan aantonen dat hij of zij is misleid door een werkgever of een federale werknemer, komt hij of zij mogelijk in aanmerking voor vrijstelling of een speciale inschrijvingsperiode, zei ze.

In een brief uit 2023 aan de waarnemend secretaris van het ministerie van Arbeid pleitte de National Association of Insurance Commissioners voor het toepassen van een 'gezond verstand regel op COBRA-plannen, individuele ziektekostenverzekeringen en andere dekkingsbronnen: degenen die recht hebben op Medicare Part B maar er niet bij zijn ingeschreven, mogen de voordelen die zij betalen vanuit een niet-Medicare dekkingsbron niet verliezen.'

Het ministerie van Arbeid heeft niet gereageerd op een verzoek om commentaar.

Vroeger begonnen mensen met het ontvangen van een uitkering van de Sociale Verzekeringsbank en kregen ze automatisch Medicare zodra ze 65 jaar werden.

Het inschrijven bij Medicare is voor veel mensen tegenwoordig ingewikkelder, zegt Tricia Neuman, senior vice-president en uitvoerend directeur van het Program on Medicare Policy bij KFF, een non-profitorganisatie die zich bezighoudt met gezondheidsinformatie, waartoe ook KFF Health News behoort.

"Omdat steeds meer mensen hun aanvraag voor een uitkering uitstellen, is de kans groter dat ze fouten maken. En die fouten kunnen duur uitpakken", aldus Neuman.

Deskundigen op het gebied van dekking zeggen dat er geen duidelijke vereisten zijn voor verzekeraars, werkgevers of de federale overheid om mensen te informeren over hoe de betalingsregels voor de coördinatie van voordelen tussen zorgverzekeringsplannen kunnen veranderen wanneer ze in aanmerking komen voor Medicare.

De informatie staat in een tabel in het overheidshandboek 'Medicare & You', als je weet waar je moet zoeken. Maar het is niet makkelijk te vinden.

Een eenvoudige oplossing zou veel van de problemen die mensen op dit gebied tegenkomen kunnen oplossen, aldus Scherzer. Aangezien elk zorgverzekeraar de leeftijd van zijn verzekerden kent, waarom zouden ze dan niet verplichten om mensen die de 65 naderen te informeren over mogelijke problemen met de afstemming van de zorgverzekering met Medicare? "Het is zo simpel en zo vanzelfsprekend."