Onverwachte medische rekeningen zouden tot het verleden moeten behoren. Verrassingen zijn dat echter niet.

Vorig jaar in Massachusetts, nadat ze knobbeltjes in haar borst had ontdekt, ging Jessica Chen naar het Lowell General Hospital-Saints Campus , onderdeel van Tufts Medicine, voor een mammografie en echo. Vóór de screening vroeg ze het ziekenhuis naar de geschatte eigen bijdrage voor de rekening, gebaseerd op haar verzekering, Tufts Health Plan. Haar deel, zo werd haar verteld, zou $ 359 bedragen – en dat betaalde ze. Weken later was ze behoorlijk verrast toen ze een rekening kreeg met een extra bedrag van $ 1.677,51. "Ik probeerde $ 359 al te verteren, en dit was vele malen hoger", vertelde Chen, een arts-assistent, me.

De No Surprises Act, die in 2022 van kracht werd, werd terecht geprezen als een baanbrekende wet, die "mensen met een collectieve of individuele zorgverzekering beschermt tegen onverwachte medische rekeningen", aldus de Centers for Medicare & Medicaid Services . Toch blijven wetsvoorstellen die patiënten zoals Chen verrassen, maar komen.

Met de hulp van haar software-expert en vriend vond ze de ingewikkelde, 'machineleesbare' hoofdprijslijst die ziekenhuizen verplicht online moeten zetten en zocht ze het onderhandelde tarief tussen Lowell General en haar verzekeraar op. Het was $ 302,56 – minder dan ze zelf had betaald.

CMS is belast met de handhaving van de wet, dus Chen diende een klacht in bij het agentschap over de verrassende rekening. Ze ontving een korte e-mail terug: "We hebben uw klacht beoordeeld en vastgesteld dat de rechten en bescherming van de No Surprises Act niet van toepassing zijn."

Toen ik het zorgsysteem vroeg hoe zo'n verrassende rekening die niet aan de raming voldeed, kon worden gegenereerd, antwoordde Jeremy Lechan, woordvoerder van Tufts Medicine, per e-mail: "Declaraties voor zorg zijn complex en omvatten verschillende factoren en datapunten, waardoor de werkelijke kosten voor geleverde zorg kunnen afwijken van de initiële ramingen. We begrijpen de frustratie die deze verschillen kunnen veroorzaken."

Hier is het probleem: de No Surprises Act is weliswaar een groot succes gebleken in de strijd tegen oneerlijke praktijken in de medische facturering in het Wilde Westen, maar het is bepaald geen wondermiddel.

De maatregel beschermde patiënten in feite vooral tegen één bijzonder schandalig type verrassingsrekening dat steeds vaker voorkwam vóór de inwerkingtreding van de wet: wanneer patiënten onbewust zorg buiten het netwerk ontvingen in een zorginstelling die wel binnen het netwerk valt, of wanneer ze in een noodgeval geen andere keuze hadden dan zorg buiten het netwerk te zoeken. In beide gevallen konden patiënten, voordat president Donald Trump de wet aan het einde van zijn eerste ambtstermijn ondertekende, geconfronteerd worden met tienduizenden of honderdduizenden dollars aan rekeningen buiten het netwerk die hun verzekering niet vergoedde.

De No Surprises Act bood ook enige bescherming tegen rekeningen die boven de schatting lagen, maar op dit moment geldt de bescherming alleen voor onverzekerde en zelfbetalende patiënten . In het geval van Chen was deze wet dus niet van toepassing, omdat zij een ziektekostenverzekering had.

Patiënten die wel in aanmerking komen, hebben over het algemeen recht op een voorafgaande, te goeder trouw gemaakte schatting voor de behandeling die ze ten minste drie werkdagen van tevoren plannen, of indien ze daarom verzoeken. Patiënten kunnen een rekening betwisten als deze meer dan $ 400 boven de schatting uitkomt. (De No Surprises Act vereiste ook een te goeder trouw gemaakte schatting van de eigen bijdrage voor verzekerde patiënten, maar die bepaling is niet geïmplementeerd , aangezien de overheid bijna vijf jaar later nog steeds geen regels heeft uitgevaardigd over de precieze vorm ervan.)

Verrassende doktersrekeningen – rekeningen die de patiënt niet had kunnen voorzien en waar hij nooit mee heeft ingestemd – zijn nog steeds een bron van verbazing voor talloze Amerikanen.

Jessica Robbins, die in Chicago werkt in de productontwikkeling, was zeker verrast toen ze onlangs uit het niets een rekening van $ 3.300 ontving van Endeavor Health voor een MRI-scan van haar borsten die ze twee jaar eerder had laten maken, met voorafgaande toestemming van haar toenmalige verzekeraar, Blue Cross and Blue Shield of Illinois. In haar poging het probleem op te lossen, belandde ze in een kafkaëske cirkel van tientallen telefoontjes en e-mails. De kliniek waar ze de ingreep had ondergaan, bestond niet meer, omdat deze was overgenomen door Endeavor. En ze had Blue Cross niet meer.

"We werken actief samen met de patiënt en zijn of haar verzekeraar om deze kwestie op te lossen", aldus Allie Burke, woordvoerster van Endeavor, in een e-mail als antwoord op mijn vragen.

Mary Ann Bonita uit Fresno, Californië, begon dit jaar met haar opleiding tot verpleegassistent toen ze op vrijdag een positieve huidtest voor tuberculose kreeg. De schoolleiding zei dat ze pas weer naar school mocht nadat haar longfoto negatief was. Toen haar arts van Kaiser Permanente dagenlang niet reageerde op verzoeken om de test te bestellen, ging Bonita naar de spoedeisende hulp en betaalde $ 595 vooruit voor de röntgenfoto, die geen tuberculose aantoonde. Zij en haar man waren dan ook verbaasd toen ze een maand later opnieuw een rekening ontvingen van $ 1.039, "zonder uitleg waarvoor die was", aldus Joel Pickford, Bonita's echtgenoot.

In de bovenstaande gevallen stelde iedere patiënt een dure, onverwachte medische rekening ter discussie die als een verrassing kwam, maar die hem later zou doen beseffen dat de No Surprises Act niet van toepassing was.

"Er zijn veel problemen met facturering die verrassend zijn, maar technisch gezien geen verrassingsrekeningen zijn", vertelde Zack Cooper, universitair hoofddocent economie aan Yale University. De No Surprises Act heeft een specifiek soort kosten vastgelegd, zei hij, "en dat is geweldig. Maar we moeten natuurlijk ook andere problemen aanpakken."

Uit onderzoek van Cooper is gebleken dat vóór de invoering van de No Surprises Act meer dan 25% van de bezoeken aan de spoedeisende hulp resulteerde in een onverwachte rekening buiten het netwerk.

De officiële No Surprises Help Desk van CMS heeft tienduizenden klachten ontvangen en onderzoekt deze, aldus Catherine Howden, woordvoerder van CMS. "Hoewel sommige factureringspraktijken, zoals te laat betaalde facturen, momenteel niet worden gereguleerd" door de No Surprises Act, aldus Howden, helpen klachtentrends desalniettemin "om potentiële verbeterpunten voor de toekomst te identificeren". En die zijn nodig.

Michelle Rodio, een lerares in Lakewood, Ohio, had wekenlang last van een aanhoudende hoest na een longontsteking die met antibiotica behandeld moest worden. Ze ging naar het Lakewood Family Health Center van de Cleveland Clinic voor een onderzoek. Haar röntgenfoto was in orde. Net als haar neusuitstrijkje – op de verbluffende rekening van $ 2700 na.

"Ik zei: 'Dit is een verrassingsrekening!'", herinnerde Rodio zich dat hij dit aan de financiële afdeling van de provider had verteld. De agent zei dat dit niet het geval was.

"Dus ik zei: 'De volgende keer zal ik de dokter zeker om een prijsopgave vragen als ik een neusuitstrijkje laat maken.'"

"Dat weten de artsen niet," antwoordde de agent, zoals Rodio zich herinnerde – en artsen hebben over het algemeen geen idee hoeveel de tests die ze aanvragen zullen kosten. En Rodio had sowieso geen wettelijk recht op een bindende schatting, aangezien het deel van de No Surprises Act dat verzekerde patiënten dat recht geeft, nog niet is geïmplementeerd.

Ze zat dus opgescheept met een rekening van $ 471 (het deel van de $ 2700 dat de patiënt zelf moest betalen) waar ze vooraf niet mee had kunnen instemmen (of weigeren). Het was verrassend – zelfs voor haar schokkend – maar volgens de huidige wet geen 'verrassingsrekening'. Maar zou dat niet zo moeten zijn?