José Fragata: 'Ik snap niet hoe je op zaterdag 50.000 euro kunt verdienen'

José Fragata presenteerde gisteren zijn boek Stories in the Life of a Surgeon, en Nascer do SOL maakte van de gelegenheid gebruik om te spreken met de professor die jarenlang verschillende teams in het Santa Marta Ziekenhuis leidde en te maken kreeg met het SIGIC-probleem. Hier is het deel van het interview dat betrekking heeft op de actualiteit.

Over dit zogenaamde weekendchirurgie-schandaal schreef hij een artikel in de Observador crítica, maar met een 'maar'... Het SIGIC-programma werd in 2004, 21 jaar geleden, in het leven geroepen. Waarom werd het opgezet? Omdat de NHS zelfs toen niet in staat was om de wachtlijst te bedienen. Onze NHS is erg goed als we er eenmaal zijn, maar het is niet altijd gemakkelijk om er te komen. Dit vertaalt zich in onaanvaardbare wachtlijsten. Daarom heeft de staat in 2017 gegarandeerde minimale responstijden vastgelegd. Met andere woorden, iemand mag niet langer dan X uur wachten, dus het ziekenhuis moet het probleem hoe dan ook oplossen. De extra productie had voordelen, en ik zal er een paar noemen. Ten eerste konden patiënten hierdoor geopereerd worden. Ten tweede konden artsen hierdoor meer verdienen, en ze werden goed betaald. Aangezien de medische kosten van de NHS ver onder die van de OESO liggen, worden artsen slecht betaald in termen van basissalaris. SIGIC verbeterde de lonen aanzienlijk, omdat het neerkomt op € 20 per uur werken tot 15.00 uur en € 100 per uur of € 200 in de middag. Maar het ziekenhuis zelf ontving ook ongeveer 60% of 50% van het volume dat per SIGIC-patiënt werd betaald. Het ziekenhuis werd dus ook betaald. Het ziekenhuis won, de professionals wonnen en de patiënten wonnen. Wie verloor? Wij, de belastingbetalers. Waarom? Omdat het waarschijnlijk veel goedkoper zou zijn als er geen dergelijk programma was en als de lokale personeels- en faciliteitenomstandigheden het systeem, dat zogenaamd universeel is, in staat zouden stellen zijn werk te doen.

Hoe werkte het in Santa Marta? In Santa Marta, toen ik 16 jaar dienstdirecteur was – ik was het nooit eens met SIGIC, maar ik accepteerde het als de wet – onderhield ik een SIGIC-programma omdat ik drie operatiekamers had, maar er maar twee bemand waren. Dus zette ik het personeel met verlof, buiten werktijd, in om winst te maken. Voor mij verhoogde ik de productie met 20 of 25%, het personeel verdiende geld, het ziekenhuis rekende kosten, iedereen was tevreden. Toen Luís Montenegro aantrad, verkeerde het ministerie van Volksgezondheid in een penibele situatie. Het gaat nu niet goed, maar het was wel penibel. Deze regering heeft een programma opgezet om wachtlijsten in te halen. Eerst richtte het zich op oncologie, omdat mensen de kans op behandeling misten, zoals ook met Covid was gebeurd. En dit programma werkte goed, het werkte met wat misstanden, maar het werkte goed, omdat de wachtlijst werd uitgedund, maar nu weer groeit. Alle noodmaatregelen die we nemen zijn niet fundamenteel, het zijn snelle oplossingen. Als ze opraken, begint de wachtlijst weer te stijgen. Het is net als met mijn bloeddruk: als ik de pillen niet slik, gaat die weer omhoog.

Maar wanneer ging het bergafwaarts? Drie jaar geleden. En het is, zoals Observador zei, met 77% omhooggeschoten. En het is meer gegroeid dan de groei van de hoofdactiviteit. SIGIC zou een restactiviteit moeten zijn, en niet de hoofdactiviteit, omdat het veel duurder is. Merk op dat de overheid dit zelf aanmoedigde, en de media moedigden het aan, en de eisen van de publieke opinie moedigden het aan. Het was noodzakelijk om de wachtlijsten te beëindigen. Dit had meer effect op het gebied van oncologie dan op de zogenaamde conventionele lijsten. Aangezien de capaciteit van het nationale zorgstelsel niet veel is toegenomen, omdat er geen artsen zijn en de faciliteiten lang duren om aan de eisen te voldoen, kon deze alleen groeien in de SIGIC-gebieden. Merk op dat de uitgaven aan gezondheidszorg bijna 18 miljard bedragen, waarbij de private uitgaven meer stijgen dan de publieke uitgaven. Portugal geeft momenteel ongeveer 30 miljard uit aan gezondheidszorg. Maar de cijfers zullen pas aan het einde van het jaar bekend zijn. Maar wat zeker is, is dat de publieke uitgaven aan de NHS in tien jaar tijd van 9 naar 18 miljard zijn gestegen. Tegenwoordig heeft een ziekenhuis als Santa Maria een jaarlijkse uitgave van 1 miljard euro en São José hetzelfde. Een paar jaar geleden was dat rond de 400.000 of 500.000 euro. Ik herinner me dat Central een jaarlijks budget van 500 miljoen euro had. Wat ging er mis? Wanneer het ziekenhuis patiënten niet in het conventionele programma kan behandelen, heeft het drie opties om de gegarandeerde gemiddelde responstijd te halen: ofwel het produceren van aanvullende producten, wat de meest aantrekkelijke optie is, omdat het ziekenhuis ook het geld ontvangt, ofwel het verstrekken van een chirurgische controle en deze privé betalen, ofwel het organiseren van een conventie, wat langer duurt en altijd als vreemd wordt ervaren.

Wat is die afspraak? Je gaat akkoord met privékliniek X, die je patiënten voor een operatie stuurt en jij betaalt.

Is dat niet hetzelfde als de cheque? De cheque is voor dat geval, de conventie is een pakket. Daarom was SIGIC de gemakkelijkste wettelijke oplossing. Dus wat ging er mis? Aan de ene kant hebben we druk, aan de andere kant hebben we belangen. Als ik een auto heb die 250 km/u rijdt, is dat niet slecht, maar met 250 km/u naar de Marginale gaan is slecht. Daarom is de SIGIC-tool niet geweldig, omdat het economisch niet erg rendabel is. Maar als het gecontroleerd wordt, wordt het geaccepteerd omdat de sociale zekerheid niet reageert. Het ergste is hoezeer het uit de hand liep. Toen ik directeur van een dienst was, zullen lezers dit moeilijk kunnen begrijpen, maar ik zal het proberen. SIGIC heeft verschillende prijzen, en SIGIC is een vrijwillige activiteit binnen de dienst. Alleen degenen die het willen doen, doen het. Als ik zaken toewijs die lager betaald worden aan SIGIC, zullen mensen zich niet aanmelden en ik, als directeur van een dienst, kan ze niet dwingen. Daarom is er hier al een natuurlijke selectie van zaken.

En de laagstbetaalde gevallen zijn minder aantrekkelijk voor artsen. Maar de laagstbetaalde gevallen zijn patiënten, ze staan ​​op de lijst en mogen daardoor niet geschaad worden. Ik heb verschillende modellen gebruikt, waarvan sommige me grote vijanden hebben opgeleverd binnen de dienst, omdat ik nooit heb geaccepteerd dat een patiënt schade zou lijden vanwege een betalingsprobleem. Vooral niet in de NHS.

Maar om dezelfde redenering te volgen: er zijn er die niemand wil omdat ze slecht betaald worden. Ze begrijpen dat het voor hen de moeite niet waard is.

Maar over wat voor soort operaties hebben we het dan? Hartoperaties betalen minder dan hartklepoperaties. Omdat mensen zich vrijwillig aanmelden, zijn ze mogelijk niet geïnteresseerd in hartoperaties. Wat houdt dit in? Het gaat om de directeur van de dienst, een permanente censuuractiviteit onder het beheer van de SIGIC-lijst, om de conventionele lijst en patiënten niet te schaden. Dan is er nog het coderingsaspect, hoe gevallen worden geclassificeerd en er kan sprake zijn van codering.

Wat bedoel je? Als ik naast een hartoperatie ook dit en dat toevoeg, kan ik een grotere code maken.

Maar is dat wat de chirurg na de operatie doet? Dat zou de chirurg niet moeten doen.

Maar kun je dat ook? Als je tegelijkertijd de encoder bent.

Is het niet altijd de chirurg die codeert? Niet per se, want coderen wordt meestal gedaan door extra mensen die kijken naar de complexiteit van de patiënt en wat er gedaan is. Zo zie je maar, er is een potentieel belangenconflict. Als ik als chirurg betaald word voor het coderen van wat ik ga doen, wat is dan mijn vooringenomenheid?

Het gaat erom meer toe te voegen... Dit zijn menselijke neigingen. De grens tussen eerlijkheid en oneerlijkheid is overduidelijk, maar er is een limbozone voor het beheren van belangen. We moeten dit begrijpen. Sterk gereguleerde systemen bevorderen eerlijkheid. Als mensen regels hebben, moeten ze met geweld eerlijk zijn.

Wat is de oplossing om te voorkomen dat artsen 40.000 euro verdienen met werken op zaterdag? Laat ik afsluiten met wat er misging. Aan de ene kant was er veel druk, en aan de andere kant was er een juridisch instrument dat in ieders belang was. Er was een gebrek aan lokale controle door de departementen en het zogenaamde middenmanagement, dat lokale bestuurders hadden, en wat waarschijnlijk stroomopwaarts misging, was de zogenaamde gevoeligheid voor rode lichten. Ze merkten het niet op of het kon ze niet schelen, want natuurlijk... Ik geef je een voorbeeld: een hartoperatie werd voor de chirurg vergoed met 750 euro, de operatie duurt vier uur. Kijk maar eens hoeveel operaties ze op zaterdag moesten uitvoeren om aan die 50.000 euro te komen. We hebben het over huidoperaties, dat is iets anders. Het is dus duidelijk dat er een rood licht had moeten branden.

Was het 750 euro per uur? Nee, per operatie. In vier uur verdiende ik 750 euro. SIGIC werd min of meer betaald op het niveau van de ADSE-schaal. Die 750 euro was niet het volledige bedrag. De eerste assistent verdiende 30%, de anesthesist 20 of 30%. Kortom, het ziekenhuis kreeg 40 of 50% en het team de rest. Ik vind het een duur systeem.

Hoe kun je dan 50.000 euro op één dag verdienen? Daar ga ik geen commentaar op geven, vooral omdat er onderzoeken gaande zijn.

Sorry, als je zegt dat een borstoperatie 750 euro kost en vier uur duurt, hoe is het dan mogelijk dat iemand in één dag 50.000 euro verdient? Ik snap niet hoe je in een weekend 50.000 euro verdient.

Wat is de oplossing voor deze problemen? De NHS hervormen, publieke, private en sociale diensten integreren, onder leiding van de staat. De staat is volgens de grondwet verplicht om gezondheidszorg te verlenen, niet om gezondheidszorg te verlenen. Dit betekent niet dat ze géén gezondheidszorg mag verlenen, maar ze heeft wel de plicht om die te verlenen en te reguleren. Ook hier heeft de staat niet goed gereguleerd. Maar als de staat zo wil doorgaan, moet ze meer controle eisen. Al deze systemen die we de afgelopen twee of drie jaar hebben gezien, zijn systemen die ik 'quick fix systems' noem. Ik hoop dat mensen nu, met een meer geconsolideerde meerderheid, iets kunnen hervormen, want deze systemen zijn te vergelijken met de dagloners in de zorg. De personeelskosten zijn gestegen, het is niet houdbaar. En het ergste is dat hoe meer geld er wordt geïnvesteerd, hoe meer geld er wordt geïnvesteerd, hoe meer wachtlijsten er worden gedekt. ​​Als er geen artsen zijn, en de overheid het zich uiteraard niet kan veroorloven dat afdelingen als gesloten worden gemeld, zijn dagloners de oplossing. Dagloners zijn mensen die geen deel uitmaken van het team. Ze werken een weekend hier en een weekend daar. En als je dan kijkt naar de nieuwe generatie artsen en hun carrières worden aangeboden, willen ze die niet omdat ze er meer voor verdienen. Het systeem is pervers.