Położna wystawi L4 dla ciężarnych? Trwają konsultacje.

Autor: Monika Chruścińska- Dragan • Źródło: Rynek Zdrowia • Dodano: 04 lipca 2025 06:30 • Zaktualizowano: 04 lipca 2025 07:11

Ministerstwo Zdrowia szykuje się do wprowadzenia nowego standardu opieki okołoporodowej. Uwagi do projektu rozporządzenia w tej sprawie złożyło ponad 40 instytucji i organizacji. Sporo jest tych dotyczących dostępności znieczuleń do porodu. Jest też pomysł wprowadzenia L4 dla ciężarnych od położnej. Sprawdziliśmy, co ma szansę zyskać aprobatę MZ.

• Niektóre z zapisów projektu rozporządzenia nowelizującego standard opieki okołoporodowej, jak ograniczanie roli położnej anestezjologicznej do opieki nad rodzącą w znieczuleniu, zdaniem anestezjologów i szpitali zmniejszą dostępność do procedur łagodzenia bólu
• Odsetek porodów ze znieczuleniem zwiększyłaby, w opinii ekspertów, poprawa wyceny procedury przez płatnika i dopuszczenie do niej w niektórych przypadkach rezydentów po ukończeniu 4. roku szkolenia
• Pielęgniarki i położne postulują z kolei rozszerzenie uprawnień tych drugich o wystawianie ciężarnym zwolnienia z pracy zawodowej
• Położne chcą także kierować kobiety w ciąży do specjalistów - diabetologa, kardiologa, endokrynologa, chirurga czy dermatologa

W Ministerstwie Zdrowia dobiegają końca prace nad nowelizacją standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej. Ponad 40 instytucji i organizacji pozarządowych zgłosiło swoje uwagi do opublikowanego pod koniec 2024 r. projektu rozporządzenia w tej sprawie. W świetle procedowanej ustawy o reformie szpitali i zachodzących zmian demograficznych, które stawiają pod znakiem zapytania przyszłość wielu porodówek, nabierają szczególnego znaczenia.

Projekt rozporządzenia sporo miejsca poświęca kwestii łagodzenia bólu porodowego, zobowiązując lecznice m.in. do zapewnienia ciężarnej możliwości zapoznania się z wybranym miejscem porodu i wcześniejszej konsultacji z lekarzem anestezjologiem czy publikowania informacji o dostępnych metodach łagodzenia bólu. Mimo to niektóre z proponowanych rozwiązań, jak ograniczanie roli położnej anestezjologicznej do opieki nad rodzącą w znieczuleniu ("położna anestezjologiczna, która sprawuje opiekę nad rodzącą w warunkach analgezji regionalnej, nie prowadzi jednocześnie porodu"), budzą wątpliwości anestezjologów i szpitali.

W opinii zarówno Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii, jak i kliniki anestezjologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku taki zapis zmniejszy dostępność do procedur łagodzenia bólu związanego z porodem.

- Pozostawienie go doprowadzi do całkowitego zaniechania znieczuleń okołoporodowych ze względu na konieczność zapewnienia drugiej położnej do tego samego porodu - wskazują specjaliści białostockiego USK.

W celu zwiększenia dostępności do procedur łagodzenia bólu konsultant krajowa w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii prof. Katarzyna Kotfis proponuje także złagodzić wymóg co najmniej pięcioletniego doświadczenia w analgezji regionalnej porodu, stawiany specjalistom I stopnia wykonującym znieczulenia u ciężarnych do "co najmniej dwuletniego".

Zdaniem anestezjologów realne zwiększenie odsetka porodów z udziałem analgezji regionalnej umożliwiłaby poprawa wyceny procedury przez płatnika oraz odstąpienia od niepłacenia za procedurę w przypadku zakończenia porodu, w którym stosowano analgezję zewnątrzoponową, drogą cesarskiego cięcia.

Proponują także rozszerzyć grono znieczulających do porodu w przypadku rodzących ocenionych w skali ASA na I, II lub III o "lekarzy odbywających szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, po ukończeniu 4. roku szkolenia, wyłącznie w miejscu odbywania specjalizacji, pod warunkiem zaliczenia stażu kierunkowego w anestezji w położnictwie i uzyskaniu pisemnej zgody kierownika specjalizacji i osoby kierującej oddziałem anestezjologii".

Rzecznik Praw Pacjenta proponuje natomiast, aby szpitale miały obowiązekzapewniania rodzącym analgezji regionalnej lub opioidów jako form, które

które skutecznie łagodzą ból porodowy o dużym nasileniu. Postuluje też dodać w punkcie drugim w części VII załącznika do projektowanego rozporządzenia zapis zobowiązujący lecznice do opracowania i dysponowania również pisemną informacją dla pacjentek w zakresie metod łagodzenia bólu porodowego.

Wskazuje także, że "ustalenia z pacjentką w zakresie postępowania mającego na celu łagodzenie bólu porodowego powinny znaleźć się w dokumentacji medycznej pacjentki".

Część postulatów dotyczących łagodzenia bólu porodowego, jak ustaliliśmy w Ministerstwie Zdrowia, została uwzględniona. Resort zrezygnuje jednak m.in. z wymagania dwóch położnych do tego samego porodu i przyjmie, choć raczej nie w dosłownym brzmieniu, uwagi RPP.

L4 i skierowanie od położnej? "Pracodawcy nie respektują zaświadczeń o ciąży"

Jednym z postulatów na długiej liście uwag zgłaszanych przez pielęgniarki i położne jest rozszerzenie uprawnień tych drugich o wystawianie ciężarnym zwolnienia z pracy zawodowej. Domagają się tego tak działaczki Związku Pracodawców Pielęgniarek i Położnych Warmii i Mazur jak i prezes Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych Mariola Łodzińska.

Podnoszą, że obecnie funkcjonuje wyłącznie zwolnienie lekarskie dla chorób w czasie ciąży. Pracodawcy natomiast nie respektują zaświadczeń o ciąży i często zamiast przystosowywać stanowiska pracy dla ciężarnych, wymuszają wręcz na kobietach okazanie L4.

- Jeśli stan zdrowia kobiety uniemożliwia jej pracę w dotychczasowych warunkach, zmuszona jest ona do zmiany położnej prowadzącej ciążę na lekarza ginekologa, aby uzyskać zwolnienie. Zwolnienie z obowiązku świadczenia pracy sporządzane przez położną umożliwiłoby dalsze prowadzenie przez nią ciąży - przekonuje Związek Pracodawców Pielęgniarek i Położnych Warmii i Mazur.

Położne apelują także, aby mogły kierować ciężarne do specjalistów - diabetologa, endokrynologa, kardiologa, chirurga, dermatologa, lekarza chorób wewnętrznych i innych. - Przyspieszy to uzyskanie konsultacji w przypadku nagłego powikłania ciąży - podkreślają.

Domagają się m.in. również:

• ujednolicenia wzoru przekazania pod opiekę lekarza ginekologa w przypadku wystąpienia czynników ryzyka,
• umożliwienia położnej wystawienia skierowania do szpitala w przypadku nagłego wystąpienia stanu wymagającego niezwłocznej hospitalizacji,
• umożliwienia położnej prowadzącej ciążę wystawiania skierowań na badania prenatalne u ciężarnej, celem usprawnienia diagnostyki prenatalnej.

Proponują też usunąć z wykazu świadczeń profilaktycznych wykonywanych w 38-39. tygodniu ciąży zapisu kierującego pacjentki będące pod opieką położnej na obowiązkową konsultację do lekarza położnika.

Z kolei w zakresie opieki w połogu sugerują doprecyzować obowiązki o ocenę jamy ustnej i wędzidełka podjęzykowego i wargowego noworodka. Wskazują także, że resort zdrowia powinien opracować Kartę ciąży tak jak zrobił to w przypadku Karty obserwacji porodu czy Książeczki Zdrowia Dziecka.

Z ustaleń Rynku Zdrowia wynika jednak, że szanse na realizację postulatów położnych, zwłaszcza w części odnoszącej się do wystawiania L4 i skierowań do lekarzy specjalistów, są nikłe. Wykraczają bowiem poza organizacyjny standard opieki okołoporodowej i musiałyby zostać uregulowane osobnymi przepisami.

Za mało o depresji w ciąży i karmieniu piersią

Zdaniem kilku stowarzyszeń pacjenckich proponowane w projekcie przepisy za mało promują karmienie piersią i opiekę laktacyjną, choć nowy standard de facto porządkuje kwestie związane z karmieniem piersią i żywieniem noworodka.

Pojawił się także postulat zagwarantowania kobiecie w przepisach prawa do obecności dwóch osób towarzyszących podczas porodu, w tym jednej osoby bliskiej oraz dodatkowej wybranej przez rodzącą, zgodnie z jej preferencjami.

Fundacja Rodzić po Ludzku zgłosiła m.in. potrzebę uzupełnienia przepisów o zapis dotyczący minimalnego wyposażenia sali porodowej. Zaproponowała, aby każda sala porodowa była wyposażona w piłkę, drabinkę, wannę i/lub prysznic, materac, stołek porodowy, zasłony okienne i zasłony lub parawany przy drzwiach oraz zapisanie w rozporządzeniu wymogu dysponowania przez szpitale pojedynczymi salami porodowymi z własnym węzłem sanitarnym.

Suponowała także wpisanie w zakres świadczeń profilaktycznych i działań w zakresie promocji zdrowia oraz badań diagnostycznych i konsultacji wykonywanych między 11. a 14. tygodniem ciąży, 33. a 37. tygodniem oraz w połogu ocenę ryzyka i nasilenia objawów depresji za pomocą narzędzi wystandaryzowanych takich jak: Edynburska Skala Depresji Poporodowej, PHQ-9 lub skrócona wersja PHQ-2 tłumacząc, że "z informacji wpływających do Fundacji wynika, że personel medyczny nie ma wiedzy o tym jak i jakimi narzędziami powinien oceniać ryzyko i nasilenie depresji".

Również Polskie Towarzystwo Psychologiczne zwróciło uwagę, ze resort niewystarczająco potraktował w projekcie problem depresji w ciąży i po porodzie. Eksperci wskazywali zwłaszcza, że jeśli ocena wskaże wysokie ryzyko i nasilenie objawów depresji, to wykaz zalecanych w dokumencie konsultacji powinien uwzględniać skierowanie pacjentki do konsultacji psychologicznej lub/i psychiatrycznej.

- Brak w takich sytuacjach konkretnych zaleceń czyni fakt oceny ryzyka i nasilenia depresji bezcelowy. Nie wskazuje się w projektowanym rozporządzeniu także osoby odpowiedzialnej (położna czy lekarz?) ani za ocenę ryzyka i nasilenia depresji w ciąży, ani nie wskazuje się adekwatnych zaleceń - alarmują psycholodzy.

Ogólnopolska Federacja Onkologiczna sugerowała z kolei wprowadzenie obligatoryjnych badań ultrasonograficznych piersi u kobiet powyżej 35. roku życia lub z dodatnim wywiadem rodzinnym, a nie tylko zalecanie ich.

Polskie Towarzystwo Położnych zwróciło natomiast uwagę, że ocena satysfakcji kobiet objętych opieką powinna być "dokonywana według jednolitych kryteriów we wszystkich szpitalach", co zdaniem tej grupy zawodowej umożliwiłoby porównywanie wyników i podniesienie jakości świadczonych usług. Tymczasem projekt wskazuje, że to same podmioty udzielające świadczeń w zakresie opieki okołoporodowej ustalają wskaźniki tej opieki i monitorują je, nie rzadziej niż raz w roku, kierując się zwłaszcza ograniczaniem interwencji medycznych.

Nowy standard opieki okołoporodowej na finiszu. Rozporządzenie jeszcze w lipcu

Wprowadzany standard ma bowiem chronić rodzącą i noworodka przed nadmierną medykalizacją, zalecając ograniczenie do niezbędnego minimum interwencji medycznych, w szczególności:

• amniotomii,
• indukcji porodu,
• stymulacji czynności skurczowej,
• stosowania farmakoterapii,
• nacięcia krocza,
• cięcia cesarskiego,
• podania noworodkowi preparatów do początkowego żywienia niemowląt z uwzględnieniem zasad bezpieczeństwa zdrowotnego.

Wytyczne generalnie mają poprawić sytuację rodzących. Nowością jest m.in. umożliwienie kobiecie spożywania posiłku w trakcie porodu czy wdrożenie bezwzględnego zakazu umieszczania pacjentek po poronieniu lub urodzeniu martwego dziecka w salach szpitalnych razem z ciężarnymi czy kobietami ze zdrowymi noworodkami.

Projekt szczegółowo opisuje zasady postępowania w kolejnych okresach porodu, metody łagodzenia bólu porodowego i zasady sprawowania opieki nad noworodkiem. Wprowadza profilaktykę raka piersi i obowiązek wszczęcia procedury "Niebieskiej Karty" w przypadku podejrzenia przemocy domowej. Dostrzega także niezauważane dotychczas problemy ciężarnych, jak np. potrzebę wsparcia kobiet z niepełnosprawnościami.

Zapewnia ciągłość profesjonalnej opieki położnej w miejscu zamieszkania lub pobytu, każdej pacjentce w okresie połogu, która wyrazi taką wolę, także w sytuacji, gdy jej dziecko będzie długotrwale hospitalizowane, urodziło się martwe lub zmarło po urodzeniu.

Pierwszy raz pojawił się także zapis o uzupełnieniu programu edukacji przedporodowej, w części dotyczącej połogu, o treści z zakresu profilaktyki zaburzeń uroginekologicznych. Jest to niestety jednak jedyne miejsce, w którym problem ten zostaje wywołany, choć potrzeby w tym zakresie, co wskazywano w niektórych uwagach, są dużo większe.

Z informacji uzyskanych w MZ wynika, że gotowy projekt nowelizacji rozporządzenia ws. standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej powinien jeszcze w lipcu br. zostać skierowany do ogłoszenia. Wejdzie natomiast w życie po upływie sześciu miesięcy od dnia ogłoszenia.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.