Prof. Banasiewicz o polskiej chirurgii: pozostajemy w systemie z innej epoki
- Oddziałów chirurgii ogólnej mamy za dużo. Przy obecnych zasobach kadrowych wiele z nich funkcjonuje w obsadzie minimalnej, co nie jest dobre dla pacjentów - ocenia prof. Tomasz Banasiewicz z ZG TChP
- Brakuje agendy przy Ministerstwie Zdrowia, która przyglądałaby się lokalnym czy regionalnym pomysłom usprawniającym organizację w chirurgii i rozwijała te najlepsze, sprawdzone - ocenia
- Porozumieliśmy się z ministerstwem - mówi o urealnieniu wycen procedur w chirurgii ogólnej. To jeden z tematów dyskusji zapowiadanej podczas 72. Kongresu Towarzystwa Chirurgów Polskich
- Jak zwraca uwagę prof. Banasiewicz, w programie Kongresu pojawią i takie zagadnienia jak te związane z prehabilitacją, leczeniem żywieniowym pacjenta, antybiotykoterapią w zakażeniu rany pooperacyjnej
- - Wyniki naszej pracy znacząco zależą także od strategii postępowania ogólnomedycznego - tłumaczy i wyjaśnia przykładowo znacznie nowoczesnej antybiotykoterapii w postępowaniu z pacjentem chirurgicznym
Z prof. Tomaszem Banasiewiczem, kierownikiem Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego im K. Marcinkowskiego w Poznaniu rozmawiamy o wyzwaniach systemowych jakie stoją przed polską chirurgią.
Piotr Wróbel, Rynek Zdrowia: Rozmawiamy na niespełna trzy miesiące przed 72. Kongresem Towarzystwa Chirurgów Polskich. Jakie wyzwania stoją przed polską chirurgią?
Prof. dr hab. n. med. Tomasz Banasiewicz: Jest ich wiele, ale przede wszystkim organizacyjne, bo pod tym względem pozostajemy na etapie z innej epoki. Owszem, kładziemy nacisk na wyposażenie sprzętowe oddziałów chirurgii, ale to tylko jeden z aspektów nowoczesności.
Nowoczesną nie można nazwać systemowej struktury oddziałów chirurgicznych w kraju, szczególnie na szczeblu powiatowym. Od razu zaznaczę, że pracowałem w szpitalach powiatowych i bardzo cenię pracę tych jednostek. Uważam natomiast, i myślę, iż tu podzielam pogląd wielu kolegów z Towarzystwa Chirurgów Polskich, że oddziałów chirurgii ogólnej mamy za dużo. Przy obecnych zasobach kadrowych wiele z nich funkcjonuje w obsadzie minimalnej, co nie jest dobre dla pacjentów.
Warto zastanowić się nad zastąpieniem niektórych całodobowych oddziałów chirurgii oddziałami chirurgii planowej, bądź jednego dnia. To jest wyzwanie organizacyjne, które - jeśli mu sprostamy - pozwoli racjonalniej wydawać pieniądze. Jego podjęcie pozwoliłoby także konsolidować oddziały chirurgii w lepiej wyposażone jednostki, optymalniej wykorzystać kadry i poprawić bezpieczeństwo pacjentów. Mam na myśli konsolidację oddziałów tam, gdzie odległości między szpitalami są niewielkie. Nie każdy szpital powiatowy musi mieć chirurgię.
Brakuje nam też realnej referencyjności ośrodków. A to powoduje, że wyspecjalizowane oddziały chirurgii są zobowiązane przyjmować wszystkich wymagających pomocy chirurgicznej pacjentów, którzy zgłoszą się na SOR czy izbę przyjęć szpitala. Doprowadza to do takiej sytuacji, że kliniki chirurgiczne w szpitalach ogólnych, takie jak na przykład ta, którą kieruję, nie mają pełnego wpływu na profil swoje działalności. Takie podejście mści się w skali całego kraju, bo zajęci wszystkim nie jesteśmy w stanie stworzyć zaplecza specjalistycznych ośrodków.
Opisując rzecz na przykładzie kliniki, którą kieruję. Szpitale mniej wyspecjalizowane oczekują od nas pomocy dla trudnych pacjentów. Jednak nasza przestrzeń operacyjna nie pozwala nam na pomaganie wszystkim tym, którzy proszą nas o pomoc i przyjęcie każdego pacjenta z innego szpitala, bo w tym czasie zaopatrujemy proste przypadki, jak zapalenia wyrostka, które trafiają do nas z SOR. To rodzi sytuacje, gdy koledzy chirurdzy ze szpitali na niższych poziomach, z mniejszym doświadczeniem i możliwościami, zostają sami z trudnym pacjentem.
Potrzebujemy zatem utworzenia regionalnych profilowanych ośrodków referencyjnych przejmujących trudnych pacjentów chirurgicznych w określonych zakresach.
Kolejny problem systemowy wiąże się z obowiązującym modelem zapłaty za procedurę a nie za wynik leczenia pacjenta. Brak tego rozwiązania prowadzi do sytuacji, w której niektóre ośrodki chirurgii wybierają procedury dobrze wycenione, inkasują zapłatę, ale niechętnie zajmują się powikłaniami u pacjenta, którego zoperowały.
Nowoczesność w chirurgii jest powszechnie kojarzona z robotyką, laparoskopią – mniejszą inwazyjnością...
Tak, ale u podstaw leży organizacja. Źle się dzieje, jeśli - a tak jest w szpitalach - chirurdzy zamiast zajmować się tym do czego ich wykształcono i wyszkolono ślęczą nad dokumentacją pacjenta.
Zrobiliśmy badania. Zdumiewają. Nawet do 30 proc. czasu pracy chirurdzy poświęcają na działania administracyjne. Polegają m.in. na wypełnianiu różnorodnych sprawozdań z leczenia pacjenta, w tym dla instytucji centralnych, na podstawie wstecznych danych wydobywanych z komputera. Metody follow up-u pacjenta przez lata tak naprawdę niewiele się zmieniły.
Często podczas dyskusji pytam: co stoi na przeszkodzie, żeby odciążyć lekarzy od części papierkowej roboty, prosząc pacjentów, by przed przyjęciem do szpitala sami wypełnili w domu ankietę on-line, podając swoje dane personalne i informacje o stanie zdrowia? Potem te dane powinny być „zaciągane” do systemu informatycznego. To już by zaoszczędziło wiele czasu chirurgom.
Idąc dalej, nie widzę racjonalnego powodu, dla którego nie można stworzyć systemu, w którym pacjentowi nadawano by kod QR który umiejscowiony na pasku, byłby „kluczem” do oczytania danych w każdym punkcie szpitala, w tym zawierających np. informację alertową o wysokim ryzyku nosicielstwa patogenów alarmowych, jeśli pacjent przekazał informację, że w ostatnim czasie był wielokrotnie hospitalizowany. Pacjent usłyszy wtedy na korytarzu informację: proszę poczekać, poszukamy miejsca izolowanego. Tak oszczędza się pieniądze (profilaktyka zakażeń szpitalnych!) i uprawia nowoczesną medycynę, w której chirurg w ogóle nie uczestniczy, a jednocześnie zyskuje czas na zajęcie się innym pacjentem.
Inicjowanie takich rozwiązań, o których Pan wspomniał, to temat dla szpitali czy dla Ministerstwa Zdrowia?
W gronie zapaleńców - lekarzy, informatyków - 10 lat temu wdrożyliśmy w klinice w oparciu o nasz własny projekt rozwojowy aplikację telemedyczną iwound do monitorowania pacjentów chirurgicznych. Działa. Pacjent dostaje aplikację na telefon w momencie kwalifikacji do zabiegu. Jest w zdalnym kontakcie ze szpitalem, może pytać, wysyłać zdjęcia. Opiekunami aplikacji są studenci medycyny.
W covidzie, gdy znacznie ograniczony był dostęp do poradni, pisałem maile do ważnych instytucji, proponując zrobienie ze sprawdzonej aplikacji większego projektu, który pomoże wszystkim. Proponowałem, w czasie zamknięcia poradni, ograniczenia dostępu do lekarzy, przekazanie tej aplikacji całkowicie gotowej do użycia. Trudno w to uwierzyć, ale nie dostałem żadnej odpowiedzi. Mam wrażenie, że brakuje nam agendy przy ministerstwie, która przyglądałaby się lokalnym czy regionalnym dobrym pomysłom usprawniającym organizację i rozwijała te najlepsze, sprawdzone.
Ponad rok temu Towarzystwo Chirurgów Polskich zdecydowanie protestowało przeciwko obniżeniu wycen niektórych procedur w chirurgii ogólnej, w tym w raku jelita grubego. Powstał zespół roboczy przy MZ, w którym zasiadają lekarze i eksperci AOTMiT. Udało się znaleźć konsensus?
To ciekawe doświadczenie. Ku mojemu zdziwieniu porozumieliśmy się. Przez pierwsze trzy miesiące uczyliśmy się rozmawiać z sobą, by pozbyć się poczucia, że druga strona to „ci źli”. Potem zaczęliśmy powoli rozumieć, dlaczego jest rozdźwięk w wycenach procedur i z czego to wynika. AOTMiT pracuje na danych dostarczanych przez szpitale. Wynikało z nich, że przy przykładowym statystycznym pacjencie operowanym z powodu raka jelita grubego rehabilitant spędza 7 minut a jego praca kosztuje 4 złote. I tym podobne ustalenia.
Podczas nadchodzącego 72. Kongresu Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie, 22-25 października przedstawimy rozporządzenie ministra zdrowia urealniające wycenę zgodnie z tym co wypracowaliśmy w grupie roboczej. Pokrywa koszt zabiegu w akceptowalnej dla nas kwocie, w oparciu o współczynniki korygujące. Zostały obwarowane zastrzeżeniem co do ilości zabiegów wykonywanych w ośrodku. Najwięcej otrzymają ośrodki wykonujące dużo procedur, a więc zapewniające ich najlepszą jakość.
Jesteśmy na dobrej drodze ku wyłonieniu wyceny osobnej procedury: radykalnej wczesnej endoskopowej resekcji podśluzówkowych zmian rakowych w jelicie grubym. Problem jest taki, że wycena kolonoskopii jest za niska, nie pokrywa kosztów sprzętu, a zabiegu operacyjnego jest relatywnie wysoka. Zamiast, proponujemy optymalną kosztowo procedurę, najbezpieczniejszą dla pacjentów i najmniej inwazyjną.
Co dalej z programem specjalizacji w chirurgii ogólnej? Dotąd zmiany okazały się nieznaczne. Ten temat mocno interesuje rezydentów.
Tak, o tym też będziemy rozmawiać na Kongresie. Mam wrażenie, że wcześniej masa pracy jaką wykonaliśmy w TChP, by poprawić programy specjalizacyjne, poszła na marne. Mamy jednak podstawy, by przypuszczać, że ministerstwo da zielone światło dla kolejnych zmian.
Chcemy mocno nacisnąć na urealnienie programu specjalizacji w części praktycznej, wprowadzając m.in. realizowanie części szkoleń praktycznych na symulatorach wysokiej wierności. Są i takie absurdy do pokonania, jak np. takie rozłożenie dostępu do wolnych miejsc na kurs wprowadzający do chirurgii, by młody lekarz mógł go zrobić na pierwszym roku specjalizacji a nie na dalszych.
W programie Kongresu wśród omawianych zagadnień medycznych znalazły się i takie, które wychodzą poza zakres stricte chirurgii. Dlaczego uznano je za aż tak istotne, by przedstawiać je na Kongresie?
To wynika z oczywistej wiedzy, że wyniki naszej pracy znacząco zależą także od strategii postępowania ogólnomedycznego. To m.in. kwestie związane z prehabilitacją, leczeniem żywieniowym pacjenta, antybiotykoterapią, leczeniem zakażeń rany pooperacyjnej.
W październiku na Kongresie będę miał przyjemność przedstawić, jako reprezentant europejskiej roboczej grupy specjalistów, nową propozycję klasyfikacji praktyczno-klinicznej powikłań miejsca operowanego, która ma usprawnić postępowanie we wczesnej interwencji. Prezentacja tej propozycji będzie pierwszą w Europie centralnej.
Z raportu opublikowanego w The Lancet wynika, że w 2050 roku więcej ludzi na świecie będzie umierać z powodu bakterii opornych na antybiotyki niż z powodu nowotworów. Już obecnie w skali Polski spośród kilkudziesięciu tysięcy pacjentów z najcięższym stopniem powikłań połowa umiera z powodu zakażenia miejsca operowanego. Rośnie ilość szczepów bakterii opornych na antybiotyki, niestety robimy dużo złego pochopną antybiotykoterapią.
Czyli antybiotykooporność jest obecnie jednym z poważnych wyzwań także w chirurgii?
Tak. Wspomniana klasyfikacja ma pomóc w budowie strategii antybiotykoterapii w przypadku zakażeń rany pooperacyjnej. Antybiotyki używamy niestety globalnie, nie tylko jako chirurdzy, źle. Są sytuacje, gdy stosujemy je niepotrzebnie, ale i za późno, w nieodpowiednich dawkach, w zbyt krótkich okresach czasu, nieodpowiednio dobrane. To wszystko sprzyja rozwijaniu przez kolejne szczepy bakterii oporności na antybiotyki.
Empiryczne zastosowanie antybiotyków polegało dotąd w dużej mierze na doświadczeniu chirurga. Teraz to empiryczne stosowanie ma polegać m.in. także na braniu pod uwagę ocen szpitalnego komitetu ds. zakażeń, który na bieżąco analizuje jakie bakterie i w jakich schorzeniach występują w szpitalu. U nas w szpitalu mamy taki informator, a zarazem poradnik aktualizowany co trzy miesiące.
Jeśli brak jest efektywności leczenia antybiotykiem po 2-3 dniach, szczególnie w tak ciężkich zakażeniach jak zakażenia pooperacyjne śródbrzuszne, konieczne należy podać antybiotyk z nowoczesnej grupy, jak np. dostępną u nas erwacyklinę. Największą zaletą nowoczesnych antybiotyków, które są przechowywane na szpitalnej półce na „czarną godzinę” jest oczywiście to, że są to cząsteczki, na które bakterie jeszcze nie nabrały odporności, ale posiadające też szczególne parametry dotyczące wybiórczych mechanizmów działania, penetracji tkankowej, wydzielania, profilu bezpieczeństwa.
Aby jednak skutecznie zastosować nowoczesne antybiotyki i zdążyć z ich podaniem konieczne jest wykonanie badania dla konkretnego pacjenta.
Czyli w antybiotykoterapii można już też mówić o "szyciu leczenia" na miarę pacjenta?
W pewnym sensie tak. I jest to „szycie na miarę”, które może być skuteczniejsze, ale żeby tak było trzeba wykonać poszerzony antybiogram. Jeśli chcemy stosować nowoczesne antybiotyki we wskazaniach, potrzebne jest myślenie wyprzedzające. Pobranie standardowego posiewu pozwala na uzyskanie pewności w 2-3 dniu po rozpoczęciu antybiotykoterapii, co do tego czy antybiotyki pierwszego rzutu będą działać. Rzecz jednak w tym, by już wtedy znana była odpowiedź czy i jaki antybiotyk ostatniej szansy z nowoczesnej generacji można zastosować w razie konieczności.
Zatem w chirurgii szycie antybiotykoterapii na miarę, to myślenie od początku terapii o strategii postępowania w przypadku zakażenia rany pooperacyjnej i zlecaniu badań mikrobiologicznych na posiew w myśl zasady: na ile precyzyjnie zapytasz, na tyle precyzyjną odpowiedź otrzymasz. Jeśli np. pobrany został zakażony płyn z jamy otrzewnowej warto wskazać na badanie w kierunku zastosowania ewracykliny, bo potencjalnie może być zastosowana wg wskazań.
Stąd rekomendacje do wprowadzenia nowoczesnych antybiotyków do standardowych antybiogramów. Oczywiście z założenia nie podajemy ich empirycznie, są lekami drogimi biorąc pod uwagę koszty dla szpitala, ale i zarazem bezcennymi, bo sięgamy po nie na ostatniej linii obrony.
Wspomniał Pan też - mówiąc o zagadnieniach jakie będą poruszane na Kongresie, dotyczących wspierania pracy chirurga – o prehabilitacji. Co nowego w tym zakresie?
Pokażemy model wspomagania prehabilitacji, czyli przygotowania pacjenta do operacji, w mojej klinice i klinice ortopedii. W tym modelu rehabilitant przy pomocy opaski monitorującej uzyskuje on-line wgląd w realizację zaleceń dotyczących m.in. aktywności fizycznej pacjenta. Podkreślimy ważny aspekt: prehabilitacja przekłada się na wyniki operacyjne, ale nie jest postępowaniem, które obciąża chirurga.
Chcieliśmy prosić o potwierdzenie. Czy zamierza Pan Profesorze kandydować na stanowisko prezesa Towarzystwa Chirurgów Polskich? Wybory odbędą się podczas nadchodzącego Kongresu.
Tak, zdecydowałem się. Moja kandydatura została oficjalnie zgłoszona podczas ostatniego posiedzenia zarządu TChP.
Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.
rynekzdrowia
