O novo “sistema de médicos primários” – fadado ao fracasso?

Há anos, associações de médicos generalistas tentam explicar que o "atendimento centrado no médico de família" (HZV) aumentará a eficiência — ou seja, a produção de serviços médicos para um determinado esforço ou custo — no sistema de saúde alemão. Recentemente, nossos formuladores de políticas de saúde também vêm explicando isso, chamando tudo de "sistema de médicos de atenção primária". Um sistema de médicos de atenção primária deve tornar o atendimento mais barato, ou melhor, mais caro, para os contribuintes, ao mesmo tempo em que oferece o mesmo atendimento médico ou até mesmo melhor.

A tese central é que os médicos da atenção primária "evitam exames desnecessários" e "direcionam os pacientes do médico da atenção primária diretamente para o especialista apropriado", economizando assim custos. Essa tese é realmente verdadeira?

É fundamentalmente verdade que omitir exames ou procedimentos médicos inicialmente economiza dinheiro. E se esses exames e procedimentos forem, ou teriam sido, desnecessários e supérfluos, não há perda de qualidade como resultado.

Os médicos não são pagos pela eficiência

No entanto, surge a pergunta: como é possível que exames e procedimentos médicos desnecessários sejam realizados? Todos suspeitam: os médicos ganham dinheiro com isso. No sistema de saúde alemão, os médicos não são pagos por eficiência, nem mesmo por omitir ou economizar em exames realmente desnecessários, ou mesmo por "curar", mas sim por realizar exames e procedimentos. Enquanto isso continuar, nada mudará.

Existem médicos que realizam exames pequenos e baratos (por exemplo, consultas e exames físicos) e existem médicos que são responsáveis ​​por exames/procedimentos grandes e caros (por exemplo, exames com dispositivos pequenos ou grandes ou intervenções cirúrgicas).

Investigações dispendiosas às vezes trazem poucos benefícios

Exames e procedimentos grandes e caros, o risco de ineficácia é particularmente alto. Às vezes, eles oferecem pouco ou nenhum benefício médico, mas custam muito dinheiro ao segurado. Uma consulta e um exame físico desnecessários também custam dinheiro, mas muito menos.

Alguns médicos se especializam em exames/procedimentos pequenos e baratos, enquanto outros se especializam em exames/procedimentos grandes e caros. É aqui que entra o sistema de atenção primária: os pacientes são incentivados a consultar (primeiramente) médicos especializados em exames pequenos e baratos. Aparentemente, os defensores do sistema de atenção primária consideram isso potencialmente mais eficiente do que consultar diretamente médicos que não estão familiarizados com exames pequenos e baratos, mas apenas com os grandes e caros.

Realmente não importa o que os pacientes querem?

Os antigos médicos (os chamados médicos de família) devem decidir, no sistema de atenção primária, se o paciente "pode" consultar outros médicos. Eles devem emitir encaminhamentos, por assim dizer. Após um exame (pequeno e barato), eles devem decidir livremente se o paciente está autorizado a consultar outro médico. Não deveria importar o que o paciente deseja – ou deveria?

É importante notar que mesmo o médico de atenção primária — ou seu colega — não é pago se for eficiente, o que significa que não encaminha o paciente para outros médicos nem resolve o caso sozinho, sem envolver outros médicos. Aparentemente, eles devem fazer isso por motivação interna. Em benefício da eficiência de todo o sistema. O oposto faz sentido econômico para a clínica geral: atualmente, os clínicos gerais até recebem dinheiro se encaminharem pacientes para outro médico mais caro. Eles recebem € 15 se determinarem que eles próprios não são competentes o suficiente para tratar adequadamente um paciente em uma situação aguda e, portanto, encaminhá-lo rapidamente para outro médico (especialista). Este último recebe até o dobro da taxa fixa por isso.

Como resultado, alguns especialistas no sistema atual atendem apenas pacientes agudos com esses encaminhamentos. Em outras palavras, este sistema recompensa particularmente a ausência de tratamento por médicos de atenção primária. Isso resulta em altos custos subsequentes para os contribuintes (o dobro da taxa fixa para o especialista e € 15 para médicos de atenção primária).

Onde está a recompensa?

Para que um sistema de atenção primária aumente a eficiência, os médicos de atenção primária devem ser motivados a praticar uma medicina eficiente. Eles devem ser recompensados ​​por evitar exames desnecessários e duplicados. Encaminhamentos para ressonância magnética ou para um especialista "por precaução" devem ser ponderados em relação à sua eficiência. Um médico de atenção primária que examina e trata pacientes sem encaminhamento (ou seja, sem incorrer em custos adicionais) ou que tem competência para fazê-lo deve ser recompensado financeiramente, e não penalizado, para que um sistema de atenção primária significativo possa ser estabelecido.

A exigência estabelecida no Código Social Alemão (SGB V) de que apenas tratamentos médicos "econômicos, suficientes e apropriados" sejam reembolsados ​​por fundos de seguro de saúde obrigatórios gera constantemente conflitos significativos entre todas as partes envolvidas (médico, paciente, fundos de seguro de saúde), visto que essa definição é muito vaga e pode ser interpretada por todas as partes em seus próprios interesses. Os médicos, em particular, estão no meio do fogo cruzado e precisam suportar isso.

O lobby torna isso possível

Por exemplo, o preço médio de um aplicativo de saúde digital (DiGA) é atualmente de € 628 por ano, independentemente de ser usado de forma sustentável após a ativação por um paciente. A taxa fixa trimestral para acesso ilimitado ao consultório de um clínico geral, incluindo consultas e exames, mesmo em casos agudos, é de € 50, ou € 200 por ano, menos de um terço do custo anual de um DiGA, por exemplo, para perda de peso assistida digitalmente.

É evidente que a eficiência aparentemente não é levada em consideração no pagamento de serviços médicos. Isso só pode ser explicado pelo lobby da indústria médica e de tomadores de decisão "influenciadores" no sistema de saúde. Outros exemplos poderiam ser citados, particularmente na indústria farmacêutica, mas também em honorários médicos (serviços de consultoria vs. exames de dispositivos médicos).

O acordo com a “taxa fixa” – o desempenho é punido

Uma taxa fixa significa que os médicos são pagos independentemente do trabalho realizado. O pagamento é feito logo no início; a taxa fixa é praticamente creditada quando o cartão com chip é escaneado. Somente serviços com remuneração desproporcionalmente baixa podem ser faturados juntamente com a taxa fixa. Um exemplo disso é o teste de função pulmonar, que é reembolsado a uma taxa bruta de € 6,57. O cliente (as seguradoras de saúde) e o contratante (os médicos) concordam, portanto, com uma taxa fixa, uma aposta na quantidade de trabalho que o consultório provavelmente terá em um trimestre.

Após o primeiro contato com o paciente, uma clínica geral comercialmente viável deve tentar manter a carga de trabalho adicional o mais baixa possível, ou seja, não ver o paciente novamente no mesmo trimestre, se possível, e, se for necessário tratamento adicional, “encaminhar” o paciente para outros médicos, se possível, ou “adiar” os tratamentos necessários para o trimestre seguinte, se possível.

Em vez de realizar um teste de função pulmonar por € 6,57, faz muito mais sentido, em termos econômicos, encaminhar o paciente para um pneumologista (que, então, aciona outra taxa fixa integral). Exames de acompanhamento frequentes ou "reconsultas" e o tempo considerável necessário tornam-se um risco econômico, pois não são reembolsados ​​acima da taxa fixa. O objetivo de todas as clínicas comercialmente viáveis ​​é manter os custos de cobrança da taxa fixa trimestral o mais baixo possível.

As práticas do HÄVG não têm chance

Os médicos podem evitar o risco financeiro admitindo pacientes em seus consultórios apenas uma vez por trimestre, atendendo assim apenas aos requisitos mínimos para reembolso de taxa fixa. Isso é relativamente fácil de conseguir para consultórios com agendamento prévio ou consultórios especializados. É muito mais difícil para consultórios com compromisso de atendimento agudo, e especialmente para clínicos gerais, que ainda são vistos pelos pacientes como "sempre e em todos os lugares responsáveis".

Portanto, os médicos generalistas e os consultórios de atenção primária precisam de um baluarte particularmente robusto no sistema de taxa fixa para sobreviverem economicamente, ou seja, para evitar se tornarem perdedores na aposta da taxa fixa.

Consultórios que inscreveram pacientes no contrato seletivo de clínico geral negociado pela HÄVG não têm absolutamente nenhuma chance de sucesso. Isso garante aos pacientes o direito legal a uma consulta no mesmo dia para problemas agudos (Seção 3 (2) c)). Se isso também se aplicasse ao sistema de médicos de atenção primária acordado coletivamente (taxa fixa limitada para o consultório e um direito contratualmente garantido/percebido de acesso ilimitado para os pacientes), o negócio para médicos de atenção primária deixaria de ser lucrativo.

O risco de doença ou o risco de um evento segurado e as despesas médicas necessárias resultantes devem ser repassados ​​à seguradora ou ao segurado. A indenização fixa significa que os médicos (têm que) agir contra os interesses dos pacientes.

Modelo de médico primário em seguros de saúde privados

Já existe experiência com modelos de atenção primária/médico de família na Alemanha, principalmente no setor de planos de saúde privados. Algumas seguradoras oferecem aos seus clientes os chamados "contratos com médico de família", que oferecem prêmios ligeiramente mais baixos do que as taxas padrão. Pacientes com planos de saúde privados sempre precisam primeiro consultar seu médico de família (o médico supostamente mais barato e eficiente) e "obter" um encaminhamento para o especialista (mais caro).

Curiosamente, as seguradoras privadas de saúde citam o fato de que os médicos de atenção primária normalmente cobram apenas 2,3 vezes a taxa padrão, enquanto os especialistas cobram 3,5 vezes a taxa padrão . Aparentemente, com poucas exceções, mesmo uma consulta dupla (primeiro com um clínico geral e depois com um especialista) para o mesmo caso de tratamento é mais barata para as seguradoras privadas de saúde do que uma consulta única (apenas com um especialista). Isso é notável. O potencial de economia do médico de atenção primária (eficiente) — caso ele evite uma consulta com um especialista — é tão alto que até mesmo encaminhamentos subsequentes para especialistas são frequentemente anulados.

Nenhum incentivo para recusar a transferência

Na prática, porém, pacientes com plano de saúde privado muitas vezes simplesmente "buscam" seus encaminhamentos com seu clínico geral, pois sabem exatamente qual médico desejam consultar e o clínico geral não tem incentivo para recusá-los. A situação atual será semelhante no novo modelo de médico de atenção primária do sistema de seguro saúde obrigatório. O clínico geral, portanto, torna-se uma "máquina de encaminhamentos" e ainda cobra a taxa fixa.

Conclusão: Um sistema de atenção primária economiza dinheiro sem comprometer a qualidade médica, evitando exames e procedimentos médicos desnecessários e ineficientes. Para que isso aconteça, são necessários incentivos financeiros e definições bastante vinculativas sobre quais exames/procedimentos são custo-efetivos, apropriados e necessários.