Тепловой удар во время военных учений: случай выживания с температурой тела 44,3°C

Это история молодого 23-летнего американского солдата (рост 185 см, вес 90 кг), ранее бывшего здоровым, который теряет сознание во время индивидуальных тренировок в полевых условиях. Тренировки проходят без напарника, на открытом воздухе, в сложных климатических условиях: температура на термометре 29,3 °C, относительная влажность 78%. В качестве меры безопасности каждый участник оснащён системой геолокации GPS.

Около 9:45 утра, судя по сигналу GPS, наблюдатели заметили, что солдат лежал неподвижно несколько минут. На место происшествия немедленно была отправлена группа инструкторов. В 10:16 его обнаружили лежащим лицом вниз на земле без сознания, с выраженным отёком лица и затруднённым дыханием. Опасаясь серьёзной аллергической реакции, спасатели ввели ему адреналин.

Молодой человек был эвакуирован через густую растительность примерно на 150 метров до ближайшей подъездной дороги. По прибытии сотрудники экстренных служб зафиксировали ректальную температуру 41,7°C. С него сняли спецодежду и немедленно начали процедуру экстренного охлаждения с использованием простыней, смоченных ледяной водой (метод «ледяного покрова» ).

Примерно через двадцать минут к нему подъехала парамедицинская помощь. Частота сердечных сокращений молодого человека составляла 155 ударов в минуту, а частота дыхания — 22 удара в минуту. Температурный датчик, введённый в прямую кишку, в 10:44 показал температуру... 44,3°C.

Во время транспортировки была начата инфузия физиологического раствора, охлаждённого до 4°C. Внешнее охлаждение продолжалось ирригацией ледяной водой в дополнение к протоколу «ледяной щит» . Пациент поступил в отделение неотложной помощи в 10:52 утра. Температура тела оставалась очень высокой: 43,3°C, что всего на один градус ниже, чем восемь минут назад.

После поступления в отделение неотложной помощи военной базы охлаждение было усилено до тех пор, пока в 11:30 утра температура тела не достигла 38°C.

Клиническая картина соответствует тепловому удару, вызванному физической нагрузкой , – патологии, характеризующейся повышением температуры тела выше 40°C после длительной физической нагрузки, что сопровождается неврологическими нарушениями. В отличие от периферической температуры, часто измеряемой в подмышечной впадине, температуру тела обычно измеряют ректально, поскольку она точно отражает реальную температуру тела, независимо от температуры кожи или окружающей среды.

Молодому солдату ввели седативные препараты, интубировали и подключили к аппарату искусственной вентиляции лёгких. Стойкая гипотензия потребовала введения норадреналина для поддержания среднего артериального давления выше 65 мм рт. ст. Лабораторные исследования выявили повреждение печени и миокарда. На основании анализов, проведённых через четыре часа после перевода в отделение интенсивной терапии, было заподозрено серьёзное нарушение свёртываемости крови, называемое диссеминированным внутрисосудистым свёртыванием (ДВС-синдром), характеризующееся образованием множества мелких сгустков в кровеносных сосудах. Незадолго до эвакуации в госпиталь вертолётом ему было проведено переливание свежезамороженной плазмы.

Окончательный диагноз: тепловой удар, вызванный физической нагрузкой, осложнённый полиорганной недостаточностью. У пациента наблюдались энцефалопатия (повреждение головного мозга), инфаркт миокарда, острая печёночная недостаточность, ДВС-синдром и почечная недостаточность, требующая проведения диализа.

В течение семи дней пребывания в отделении интенсивной терапии его клиническое состояние постепенно улучшалось. Однако у пациента сохранялось выраженное нарушение речи (афазия).

Через три недели после аварии его перевели на реабилитацию. Курс физиотерапии длился 14 месяцев. После этого он продолжил неврологическое восстановление. Афазия значительно улучшилась. Молодой человек был признан годным к службе без ограничений.

Этот клинический случай был описан американскими военными врачами в апреле 2025 года в журнале «Journal of Applied Physiology» . Дэвид Де Гроот и его коллеги (армейский госпиталь имени Мартина, Форт-Мур, штат Джорджия) описывают вмешательства («цепь выживания»), проведённые у этого пациента, пострадавшего от теплового удара, вызванного физической нагрузкой. У него была зафиксирована самая высокая температура тела (44,3 °C) у пациента, который выжил без серьёзных последствий.

Хотя нельзя отрицать, что это был молодой солдат в отличной физической форме, многочисленные решения и действия, принятые в течение первых 24 часов, вероятно, способствовали благоприятному исходу. Действительно, в целях безопасности все участники были оснащены устройствами геолокации. Весьма вероятно, что молодой солдат погиб бы без этого GPS-устройства, позволившего быстро определить его местонахождение.

Кроме того, немедицинский сотрудник, обнаруживший пациента в густом лесу, находился примерно в 300 метрах. Он передал по рации своё примерное местоположение для спасательной операции, а затем пронёс 90-килограммового пациента примерно 150 метров сквозь густую растительность, чтобы доставить его как можно ближе к службе неотложной помощи. Его действия, обеспечив быструю доставку в отделение неотложной помощи, вероятно, также способствовали спасению пациента.

Наконец, на расстоянии менее 1,6 км от места инцидента находилась стационарная установка с бассейном с ледяной водой.

При тепловом ударе охлаждение является абсолютной неотложной медицинской помощью. Его необходимо начать немедленно, непосредственно на месте, не дожидаясь госпитализации.

Золотым стандартом является метод конвективного охлаждения, при котором раздетого пациента погружают в холодную воду , в идеале от 5°C до 15°C. Оказывающий первую помощь стоит на уровне головы пациента, чтобы погрузить кожу головы в воду, при этом верхние дыхательные пути должны быть чистыми и над водой.

Такое погружение обеспечивает быстрое падение внутренней температуры — до 0,4 °C в минуту при использовании ледяной воды с температурой 2 °C по сравнению с всего лишь 0,2 °C при использовании воды комнатной температуры (15–20 °C).

При отсутствии ванны можно использовать подручные средства (например, брезент, покрывало, наполненное водой, или иммобилизирующий матрас), чтобы обеспечить полное погружение. Интубация, при необходимости, не должна задерживать охлаждение, тем более что восстановление неврологических функций обычно наблюдается сразу после снижения температуры.

При отсутствии погружения можно рассмотреть альтернативные методы (обливание холодной водой с вентиляцией, прикладывание влажных простыней), хотя они гораздо менее эффективны. Часто применяемое вливание холодного раствора значительно менее эффективно, чем погружение.

Следует отметить, что применение жаропонижающих препаратов для снижения температуры не рекомендуется, поскольку они могут представлять опасность при печёночной недостаточности, вызванной тепловым ударом. Аналогичным образом, приём аспирина противопоказан из-за возможности развития диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдром).

Постоянный мониторинг внутренней температуры ректально необходим в течение как минимум пятнадцати минут после охлаждения, чтобы предотвратить возможный тепловой рикошет, который может потребовать повторного погружения человека в воду.

Охлаждение прекращается только тогда, когда температура тела опускается ниже 38,5°C, что соответствует потере 0,15°C в минуту. Выживание практически гарантировано, если температура тела опускается ниже 38,9°C как можно быстрее.

Стоит отметить, что у молодых североамериканских спортсменов, которым проводилось охлаждение в течение тридцати минут после начала хронического холестерола (ХХЭ), не наблюдалось осложнений или смертельных случаев. Очевидно, что максимально быстрое охлаждение — это вопрос выживания.

Раннее охлаждение обычно позволяет быстро вернуться к нормальному клиническому состоянию после снижения температуры тела. Тем не менее, необходимо провести биохимическое исследование для исключения острого нарушения функции почек и печени.

При задержке охлаждения у пациента может развиться органная недостаточность, в частности, поражение печени. В наиболее тяжёлых случаях может развиться воспаление (острый гепатит), что может потребовать обследования в отделении трансплантологии.

Для обеспечения оптимальной медицинской помощи крайне важно, чтобы пункты оказания медицинской помощи, расположенные в местах проведения спортивных соревнований или в зонах риска (например, на военных полигонах или во время крупных пожаров), имели необходимые помещения и персонал, обученный распознавать и оказывать неотложную помощь при тепловом ударе.

Аналогичным образом, масштабные пожаротушения подвергают пожарных риску теплового удара, вызванного физической нагрузкой. В особо критических ситуациях мобилизация медицинских бригад вполне оправдана как для предупреждения возникновения теплового удара, так и для оказания помощи потенциальным пострадавшим.

Тепловой удар от физической нагрузки (ТФН) был определен в 2002 году как «энцефалопатия, возникающая во время или сразу после интенсивной и продолжительной физической нагрузки, связанной с гипертермией, которая может осложниться синдромом системной воспалительной реакции, а затем полиорганной недостаточностью, способной привести к смерти». Другими словами, мышечная нагрузка вызывает нарушение функции центральной нервной системы с повышением внутренней температуры, сопровождающееся генерализованным воспалением, которое может сопровождаться повреждением тканей или органов (печени, почек, сердца).

Тепловой удар отличается от классического теплового удара. Во время сильной жары неврологические расстройства у уязвимых людей (например, пожилых людей) или работающих на открытом воздухе могут повысить риск теплового удара, вызванного воздействием окружающей среды.

Тепловые заболевания включают в себя тепловое истощение и тепловые травмы .

Гипертермическое истощение — это температура тела 40°C или ниже, сопровождающаяся невозможностью продолжать физическую нагрузку, возникающая во время или сразу после тренировки в условиях высокой температуры, но без серьёзных неврологических симптомов, за исключением головной боли или головокружения. Оно быстро проходит после минимального охлаждения.

Гипертермические травмы сопровождаются симптомами, указывающими на поражение органов (например, печени, почек, пищеварительного тракта) или мышц (рабдомиолиз или деградация скелетной мышечной ткани), но без развития серьёзных неврологических симптомов. Гипертермические реакции вызывают судороги, тошноту и падение артериального давления (коллапс), что приводит к добровольному прекращению физической активности.

Тепловой удар от физической нагрузки (ТФН) чаще всего встречается у военнослужащих. Во Франции эти случаи регистрируются Центром эпидемиологии и здравоохранения армии (CESPA). С 2004 года наблюдается постепенное снижение числа зарегистрированных случаев ТФН: примерно 120 случаев в год с 2004 по 2006 год, затем примерно 100 случаев в год с 2007 по 2009 год и 69 случаев в 2010 году. В период с 2004 по 2011 год было зарегистрировано четыре случая смерти.

КЭ — патология, часто встречающаяся в мире спортивных соревнований. Она может даже привести к смерти.

На летних Олимпийских играх 2020 года в Токио (состоявшихся в 2021 году) соревнования по спортивной ходьбе и марафону были перенесены в Саппоро, чтобы избежать ожидаемых высоких температур в Токио. Однако в Саппоро наблюдались исключительно высокие температуры, превышающие 30 °C в течение нескольких дней подряд. В общей сложности 50 спортсменов были доставлены в медицинский пункт: 28 после финиша (потеряли сознание после пересечения финишной черты) и 24 во время соревнований. Из них у 96 % наблюдались признаки термической патологии, включая два случая явного теплового удара при физической нагрузке (ректальная температура выше 40,5 °C с неврологическими нарушениями) и три случая тяжелого теплового истощения (ректальная температура выше 39,5 °C, с неврологическими нарушениями или без них).

Все эти спортсмены были охлаждены путем полного погружения в холодную воду в специальной зоне охлаждения, расположенной в медицинском пункте спортсменов. Все спортсмены, которым был применен этот метод охлаждения, восстановились без осложнений. Время, необходимое для снижения ректальной температуры ниже 39°C, составило в среднем 14 минут (диапазон от 6 до 30 минут).

КЭП также был описан в популярных забегах на дистанции около десяти километров или полумарафонах.

В 2024 году в журнале Journal of Athletic Training было опубликовано 8-летнее ретроспективное исследование (2012–2019 гг.), в котором оценивалась частота возникновения теплового удара (ЭГС) во время гонки Falmouth Road Race на 11,3 км, ежегодно проводимой в третье воскресенье августа в Массачусетсе, в которой принимают участие более 10 000 человек. Было зарегистрировано 180 случаев теплового удара, вызванного физической нагрузкой (ЭГС), и 239 случаев заболеваний, связанных с перегревом. Все пациенты с ЭГС выжили, отчасти благодаря быстрому применению метода охлаждения погружением в холодную воду.

Эта гонка представляет собой вторую по величине базу данных гражданских случаев ХЭ, в которой за 26 лет зарегистрировано 454 выживших. Анализ выявил сильную статистическую корреляцию между индексом WBGT и частотой ХЭ. Индекс теплового стресса (WBGT, Wet Bulb Bulb Temperature) рассчитывается на основе следующих климатических параметров: температуры воздуха, влажности воздуха, солнечной радиации и скорости движения воздуха.

Чем выше индекс WBGT, тем больше случаев ХЭК увеличивалось, достигая пика в 3,2 случая на 1000 участников в самые жаркие годы. Однако благодаря впечатляющей медицинской базе, включающей более 30 ванн с холодной водой и более 100 лечебных коек, расположенных в четырёх медицинских палатках, выживаемость составила 100% независимо от возраста и пола бегунов. Начальная ректальная температура составляла 41,4°C.

Эти данные подтверждают эффективность немедленного погружения в холодную воду при тепловом ударе, вызванном физической нагрузкой, у участников шоссейных гонок.

Тепловой удар от физических нагрузок возникает из-за дисбаланса между избыточной выработкой тепла, связанной с физической нагрузкой, и неспособностью организма эффективно его выводить.

Потоотделение — основной механизм выведения избытка тепловой энергии, вырабатываемой организмом, во внешнюю среду. Любой фактор, препятствующий этому процессу, называемому термолизом, например, высокая влажность, неподходящая одежда или недостаточная вентиляция, может способствовать возникновению ХЭ, даже в прохладную погоду или без прямого воздействия тепла.

Факторы риска могут быть индивидуальными: чрезмерная мотивация, заставляющая продолжать усилия, несмотря на предупреждающие признаки, личные проблемы, препятствующие прекращению, измененное состояние здоровья (вирусная инфекция ЛОР-органов или пищеварительного тракта), употребление токсичных веществ или алкоголя.

К факторам окружающей среды, способствующим развитию ХЭ, относятся жара, влажность и ношение толстой, непромокаемой или водонепроницаемой одежды (например, пожарной или военной формы). Несоответствие графика физической активности климатическим условиям является организационным фактором, способствующим развитию ХЭ.

Таким образом, тепловой удар, вызванный физической нагрузкой, может возникнуть в различных условиях, даже при отсутствии сильной жары, когда внутренние и внешние факторы препятствуют эффективному рассеиванию тепловой энергии, вырабатываемой организмом. Таким образом, температура окружающей среды не является обязательным условием возникновения теплового удара, вызванного физической нагрузкой, хотя и увеличивает риск.

В США существует ещё одна группа молодых людей, особенно подверженных риску развития гипертермического теплового удара (ГХИ). Исследование, опубликованное в декабре 2024 года, показало, что в период с 1982 по 2022 год среди спортсменов старшей школы было зарегистрировано 67 смертей, связанных с тепловым ударом при физической нагрузке, согласно данным Национального центра исследований катастрофических спортивных травм (NCCSIR). Эта база данных, охватывающая 40 лет, является крупнейшей на сегодняшний день, документирующей случаи ГХИ за пределами военнослужащих.

Главный урок этого исследования заключается в том, что количество смертей от ХЦЭ среди учащихся старших классов оставалось в целом стабильным с 1980-х годов, достигнув заметного пика в период с 2002 по 2011 год.

Почти все жертвы (98,5%) были мальчиками, в основном в возрасте 16–17 лет. 94% смертей пришлось на американский футбол, в основном во время официальных тренировок, особенно в августе (52% случаев) и в южных штатах (75%). Пик смертности наблюдался в период с 2002 по 2011 год, при этом среднегодовой показатель был вдвое выше, чем за предыдущие два десятилетия.

Несмотря на относительное снижение в течение последующего десятилетия, число смертей остаётся стабильным с 1980-х годов. Эти цифры, вероятно, занижены из-за особенностей системы отчётности. Однако простые и недорогие меры, такие как присутствие квалифицированных медицинских работников и наличие устройств быстрого охлаждения на месте, позволяют выжить в 100% случаев. Поэтому профилактика остаётся критически важной для предотвращения смертельных случаев.

Механизмы, лежащие в основе теплового удара при физической нагрузке, до конца не изучены. По-видимому, они обусловлены сочетанием прямого токсического воздействия на клетки, особенно клетки мозга, и системной воспалительной реакции, при этом тяжесть поражения органов зависит как от интенсивности, так и от продолжительности гипертермии.

Избыточное тепло, вырабатываемое организмом, глубоко нарушает клеточную физиологию. При температуре выше 40°C белки начинают денатурировать, что существенно влияет на работу ферментов. Клетки реагируют на эту термическую агрессию, вырабатывая белки теплового шока, известные своей защитной функцией от жары, гипоксии (недостатка кислорода) и ишемии (отсутствия васкуляризации). Однако в случае тяжёлого теплового удара эти защитные механизмы быстро перегружаются, что приводит к разрушению клеток в ряде органов.

Центральная нервная система особенно уязвима: тепло может привести к денатурации нейрональных белков, а также к возникновению процессов эксайтотоксичности, вызывающих изменение и гибель нейронов.

Также поражается желудочно-кишечный тракт. Для лучшего отвода тепла наружу кровь от кишечника оттекает к коже, вызывая ишемию кишечника. Это снижение кровотока увеличивает проницаемость слизистой оболочки кишечника, которая перестает в полной мере выполнять свою барьерную функцию. Соединения между кишечными клетками становятся проницаемыми , что позволяет бактериям проникать в кровоток, высвобождая при этом продукты их жизнедеятельности: липополисахариды (ЛПС), входящие в состав мембран некоторых бактерий. Это явление способствует усилению воспалительной реакции.

Кроме того, у пациентов с тепловым ударом, вызванным физической нагрузкой, были обнаружены высокие концентрации цитокинов, таких как ФНО-альфа и интерлейкин-6 (ИЛ-6), активно участвующих в системной воспалительной реакции.

Наконец, повреждаются эндотелиальные клетки, выстилающие кровеносные сосуды, что может привести к диссеминированному внутрисосудистому свёртыванию крови (ДВС-синдром). Это осложнение проявляется образованием микротромбов в кровеносном русле, закупоривающих мелкие сосуды. Также были зарегистрированы случаи инфаркта миокарда.

Не всем военнослужащим, пострадавшим от теплового удара во время физических упражнений, повезло так же, как молодому американскому солдату, чью историю я рассказал в начале этой статьи.

В 1994 году израильские исследователи сообщили о гибели трех 19-летних солдат во время интенсивных летних учений в пустыне.

Во время сложного подъёма один из них споткнулся, и у него быстро развились неврологические проблемы: речь стала бессвязной, он потерял ориентацию. Через пять часов после начала восхождения, в полдень, он потерял сознание и перестал реагировать на болевые раздражители. У него началась рвота, началось недержание мочи и мочи, а частота дыхания резко замедлилась.

Военный медик, прибывший ему на помощь (капельница и наружное охлаждение), также потерял сознание, частота сердечных сокращений достигала 200 ударов в минуту. Его товарищи попытались интубировать его, но сильное сжатие челюстей (тризм) помешало им это сделать.

Примерно через два с половиной часа после потери сознания обоих солдат эвакуировали на вертолёте в ближайший центр неотложной медицинской помощи, где по прибытии была констатирована их смерть. Ректальная температура у солдата составляла 45°C, а у фельдшера — 44°C.

Третий случай произошёл с солдатом, который потерял сознание во время марша в жаркий полдень. Его товарищи расстегнули его одежду и облили холодной водой. Его доставили в машину скорой помощи, где врач поставил ему капельницу и дал лекарство для купирования судорог. Его ректальная температура составляла 43°C. Его перевели в ближайший медицинский центр, где он скончался через 45 минут, несмотря на продолжающуюся медицинскую помощь.

Эти трагедии иллюстрируют крайнюю серьезность теплового удара, вызванного физической нагрузкой, особенно когда окружающая температура и влажность высоки, что делает потоотделение неэффективным и препятствует рассеиванию тепла тела.

В медицинской литературе описано несколько случаев, когда тепловой удар, на этот раз не связанный с физической нагрузкой, приводил к повышению температуры тела более чем на 43°C. Не все из них привели к смерти. Поэтому в таких случаях возможно выживание с благоприятным неврологическим прогнозом.

23-летний мужчина пережил тяжёлую гипертермию (45°C), осложнённую рабдомиолизом, после того как принял около 1 грамма метамфетамина и затем скрылся от полиции. Завязалась погоня. В конце концов, его арестовали, когда он бежал по крыше здания и пытался запрыгнуть на другое. После активного охлаждения (лёд, охлаждающее одеяло) его температура снизилась до 36,4°C в течение нескольких часов. Он оставался в коме 26 часов и был выписан из больницы без последствий на 5-й день. Температура тела, зарегистрированная у этого пациента, является самой высокой из когда-либо зарегистрированных при лабораторно подтверждённой передозировке, связанной с этим классом препаратов (симпатомиметиками).

В заключение упомянем поистине исключительный случай. В 1982 году американские врачи (Атланта, штат Джорджия) сообщили о случае 52-летнего мужчины, поступившего в глубокую кому после теплового удара с исходной температурой тела выше 42°C. После интубации, регидратации и активного охлаждения (промывания желудка ледяной водой и прикладывания льда) его ректальная температура достигла 46,5°C, что является самой высокой температурой тела, когда-либо зарегистрированной у человека без стойких последствий. Несмотря на полиорганную недостаточность в последующие дни, интенсивная терапия привела к полному выздоровлению, пациент вернулся к прежнему состоянию здоровья и был выписан из больницы на 24-й день.

Этот случай наглядно иллюстрирует эффективность агрессивного и быстрого лечения при крайних формах гипертермии, подчеркивая в первую очередь важность немедленного охлаждения.

Чтобы узнать больше: