Развенчание мифов о «проблемах» NHS

Публичные дебаты о Национальной службе здравоохранения (NHS) часто сопровождаются повторяющимися идеями, которые, несмотря на свою популярность, не подкреплены международными данными или доказательствами. Постоянное повторение этих идей в конечном итоге заставляет их казаться верными даже политикам и законодателям. В этой статье мы развенчиваем три распространённых мифа, демонстрируя, как они искажают реальность и препятствуют эффективной разработке политики.

Для анализа обеспеченности врачами недостаточно просто посмотреть на общее число, поскольку это мало что говорит о реальных потребностях Национальной службы здравоохранения. Крайне важно учитывать распределение по специальностям и географическим регионам. Действительно, в Португалии общее число врачей на душу населения превышает средний показатель по ОЭСР (5,8 врача на 1000 жителей по сравнению со средним показателем по ОЭСР в 3,5). Однако эта статистика скрывает существенные диспропорции. Существует серьёзная нехватка врачей основных специальностей, которая упускается из виду при анализе только общей численности. Например, нехватка анестезиологов может заблокировать проведение всех операций, даже если нет дефицита хирургов. То же самое можно сказать и о географическом распределении. В недавнем отчёте PlanAPP подчеркивается огромная асимметрия между регионами, отмечая, что нет смысла поддерживать адекватное общенациональное соотношение врачей по данной специальности, если все эти врачи сосредоточены в двух или трёх регионах страны.

Более того, простое сравнение общих показателей с другими странами вводит в заблуждение, поскольку в других контекстах распределение обязанностей отличается от принятого в Португалии. В ряде стран ОЭСР медсестры проводят консультации, назначают лекарства и выполняют сложные процедуры; физиотерапевты и психологи проводят первичные консультации без предварительной консультации с врачом; а фармацевты непосредственно занимаются острыми патологиями, снижая нагрузку на отделения неотложной помощи больниц. Следует отметить, что во многих странах медсестры, занимающие более сложные должности, могут оказывать помощь до 80% пациентов первичной медико-санитарной помощи, что значительно снижает нагрузку на врачей.

В Португалии врачи участвуют практически во всех клинических процедурах и процедурах, даже самых простых и с высокой добавленной стоимостью, поэтому вполне закономерно, что существует реальная нехватка врачей.

Короче говоря, нам нужно смотреть на распределение по специализациям/субспециализациям, а не на общее число врачей. Невозможно напрямую сравнить соотношение врачей в нашей стране с другими странами ОЭСР, поскольку в Португалии врачи по-прежнему выполняют функции, которые в других странах уже переданы другим специалистам.

2 «Проблема не в деньгах, а в организации/управлении»

Вопреки распространённому мнению, у Национальной службы здравоохранения (NHS) есть проблемы с финансированием. Эта проблема существует уже давно и не решена даже несмотря на увеличение бюджетов здравоохранения.

Португальские больницы и местные медицинские пункты (ММО) несут постоянные убытки из-за структурного недофинансирования. В среднем они получают около 1000 евро в год на пациента, рассчитанные на основе старых счетов Национальной службы здравоохранения (NHS) двух-трехлетней давности, без учета государством новых ежегодно внедряемых технологий и необходимых дополнительных инвестиций. Таким образом, всякий раз, когда ММО приобретает новое лекарство или оборудование, например, аппарат МРТ, оно знает, что это обойдется дороже, поскольку регулирующие органы, как правило, не выделяют на это специальное финансирование.

Вопреки распространённому мнению, реального механизма возмещения понесённых расходов не существует. Больницы получают компенсацию не на основе фактических расходов, а на основе заранее определённых средних значений, которые обычно на 10–20% ниже фактической средней стоимости лечения одного пациента в каждой больнице или стационаре.

Более того, уровень инвестиций в Национальную службу здравоохранения (NHS) оказался довольно низким: средний уровень исполнения составил около 50% от первоначального бюджетного прогноза. Например, в период с 2016 по 2022 год было фактически реализовано менее половины запланированных годовых инвестиций. Этот структурный недофинансирование ограничивает возможности NHS по технологическому и инфраструктурному обновлению.

Конечно, существуют и организационные проблемы, многие из которых обусловлены политическими решениями сменявших друг друга правительств, например, отсутствием пересмотра карьерного пути руководства больниц или назначением руководителей по политическим мотивам. Однако это не должно означать, что финансовых проблем нет. Они существуют, и ситуация не улучшилась в последние годы.

Утверждение о том, что бюджет Национальной службы здравоохранения (NHS) удвоился и что это увеличение не сопровождалось какими-либо результатами, игнорирует фундаментальные факторы. Хотя номинальный бюджет NHS увеличился, его удельный вес в ВВП и общем государственном бюджете не изменился. Доля ВВП, выделяемая на NHS, остаётся стабильной на уровне около 6,5%, что ниже среднего показателя по ЕС (7,5%). Расходы на здравоохранение на душу населения в Португалии (2814 евро) остаются ниже среднего показателя по Европе (3533 евро) и значительно ниже, чем в Германии (5317 евро).

Несмотря на эти существенные различия, Португалия выделяется своими результатами в области здравоохранения. В отчете ОЭСР «Здоровье в целом 2024» подчеркивается эффективность работы Национальной службы здравоохранения (NHS), которая входит в число лучших в Европе по многим важным показателям. Например, ожидаемая продолжительность жизни при рождении в Португалии превышает средний показатель по ЕС (81,7 года в 2022 году, что примерно на год выше среднего). Показатели предотвратимой и излечимой смертности также являются одними из самых низких: в 2020 году смертность от предотвратимых причин была на 19% ниже, чем в среднем по Европе, а смертность от излечимых причин – на 14%. Младенческая смертность в Португалии одна из самых низких в мире (примерно 2,4 случая смерти на 1000 живорождений). Более того, охват вакцинацией детей практически всеобщий (достигает ~95% для кори, что является одним из самых высоких зарегистрированных показателей). Также следует отметить высокие показатели пятилетней выживаемости при основных видах рака, все из которых выше среднего показателя по ЕС. Наконец, в Португалии один из самых низких показателей предотвратимых госпитализаций в связи с хроническими заболеваниями в Европе, что свидетельствует об эффективности системы первичной медико-санитарной помощи NHS.

Важно также отметить, что в здравоохранении естественно и даже ожидаемо, что результаты производительности не поспевают за затратами. Этот экономический феномен, известный как «болезнь Баумоля», основан на идее о том, что в таких секторах, как образование и здравоохранение, производительность труда невозможно легко повысить с помощью технологий или автоматизации, даже несмотря на то, что заработные платы специалистов соответствуют росту в других секторах. Например, зарплаты врачей растут в соответствии с изменениями в системе государственной службы, но время, необходимое для приёма у врача, остаётся практически таким же, как и в 1925 году. Мы повысили зарплаты, но производительность консультаций практически не изменилась (что нормально и ожидаемо).

Однако важно подчеркнуть, что результаты в отношении здоровья не ограничиваются одной лишь производительностью, то есть количеством консультаций, операций или других процедур, выполненных за единицу времени. Конечно, производительность важна, поскольку она во многом определяет доступ к услугам, но есть и другие фундаментальные показатели, которые мы не измеряем адекватно. Например, онкологические больные сейчас проходят столько же процедур и консультаций, сколько и раньше, но живут гораздо дольше, а то и десятилетия, благодаря более качественным лекарствам и более передовым технологиям. В этом случае мы тратим больше денег, видимая производительность остаётся стабильной с точки зрения количества процедур, и, следовательно, может показаться, что дела идут хуже. Так ли это на самом деле? Разве не самое главное — это достигнутые клинические результаты?

Наконец, важно отметить, что Национальная служба здравоохранения (NHS) ежегодно наращивает свою деятельность и объёмы выпускаемой продукции, но спрос на медицинские услуги растёт ещё быстрее из-за таких факторов, как старение населения, более высокие ожидания в отношении здоровья и рост населения за счёт иммиграции. Если NHS ежегодно увеличивает объём выпускаемой продукции на 10%, а спрос внезапно увеличивается на 20%, правомерно ли утверждать, что отсутствие доступа к услугам обусловлено сбоями в работе NHS?

4 Заключение

Так называемый «парадокс» между увеличением бюджета и кризисом, ощутимым в Национальной службе здравоохранения, лишь кажущийся. Увеличение расходов было необходимо для поддержания, а в некоторых областях и улучшения качества услуг, предоставляемых в особенно сложных условиях: восстановления ранее замороженных зарплат, роста стоимости лекарств и медицинских технологий, а также растущей нагрузки, вызванной старением населения и значительным увеличением числа пользователей, в том числе за счёт иммиграции.

Когда утверждается, что «результаты не улучшились», игнорируется фундаментальный факт: без бюджетного усиления последних лет результаты, скорее всего, ухудшились бы. В секторе, где производительность растёт медленно, сохранение доступности и качества услуг само по себе является относительным успехом. Тем не менее, есть улучшения, которые нельзя игнорировать, такие как увеличение продолжительности жизни после 65 лет, более высокая выживаемость при таких заболеваниях, как рак и инсульт, и сохранение хороших показателей эффективности, даже при уровне финансирования ниже среднего по Европе.

Многие из проблем, которые мы наблюдаем сегодня, такие как периодическое закрытие служб или увеличение времени ожидания по определенным специальностям, являются не результатом перерасхода средств или неэффективного управления, а скорее многолетним недофинансированием и хронической отсрочкой инвестиций и структурных реформ, в том числе связанных с управлением человеческими ресурсами.

Таким образом, удвоение бюджета не означает и не могло означать удвоения мер реагирования на потребности здравоохранения. Скорее, это означало обеспечение того, чтобы Национальная служба здравоохранения продолжала функционировать качественно и универсально в условиях растущей сложности и спроса. Поэтому необходимо отказаться от упрощенных диагнозов и признать, основываясь на данных и доказательствах, что истинные проблемы Национальной службы здравоохранения требуют последовательных, структурно обоснованных и политически смелых решений. Только тогда можно будет гарантировать надёжную и эффективную Национальную службу здравоохранения, способную обслуживать португальский народ в ближайшие десятилетия.