'0885 Sayılı Kararname ile hastalar daha fazla erişim engeliyle karşılaşacak': Augusto Galán

Eski Sağlık Bakanı ve Así Vamos en Salud adlı düşünce kuruluşunun direktörü Augusto Galán, Cumhurbaşkanı Petro'nun yönetiminin üç yıllık bilançosuna ilişkin rakamlarını ortaya koyuyor. Yakın zamanda yayınlanan sağlık reformu kararnamesi hakkında ise uzmanların ondan fazla noktaya endişeyle baktığını belirtiyor.

Başkan Petro'nun sağlık rakamları ne kadar gerçek?

Yanlış ve yetersizler. Yanlış olmalarının sebebi önyargılı olmaları, yarı gerçekler içermeleri, bağlam eksikliği ve sağlık göstergeleri için çok önemli olan zaman içinde izlenebilirlikten yoksun olmalarıdır. Örneğin, 5 yaş altı çocuklarda yetersiz beslenmeye bağlı ölüm oranları ve perinatal ölüm oranları, çeşitli hükümetlerin sürekli çabaları sayesinde 20 yıldır azalmaktadır. Rakamlar yetersizdir çünkü tüm halk sağlığı verilerini sunmamaktadır. Örneğin, 2024 yılında tarihi kayıtlardaki en yüksek vaka sayısına ulaşan ve 320.000'den fazla kişiyi etkileyen ve yaklaşık 3.000 vakanın ağır, potansiyel olarak ölümcül olarak sınıflandırıldığı dang humması rakamlarından bahsetmiyorlar.

Dang hummasıyla nasıl mücadele edilir?

Vektör yönetimiyle. İklim değişikliğinin, özellikle de El Niño fenomeninin gerçekten bir etkisi var ve muhtemelen bu nedenlerden dolayı durum daha da kötüleşti. Ancak, sarı hummaya neden olan Aedes aegypti sivrisineğinin vektör kontrolüne ihtiyaç duyulmaktadır. Bu yıl bir sağlık acil durumu ilan edilmesi gerekecekti, çünkü 93 vaka, 2024'te kaydedilen sayının neredeyse dört katı. 2010'dan bu yana elimizdeki serideki resmi verilere göre, uzun yıllar boyunca hiç sarı humma vakası görülmedi. Ayrıca, 2024'te bir önceki yıla göre %6 artan tüberküloz hastası sayısına dair veriler de sunulmadı.

Peki verem önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalık değil miydi?

Sadece Kolombiya'da değil, tüm dünyada yeniden ortaya çıkıyor. Muhtemelen antibiyotiklerin gelişigüzel kullanımıyla ilgili bir halk sağlığı sorunu, ancak aynı zamanda yoksulluk ve aşırı kalabalıkla, örneğin hapishanelerle ilgili başka nedenleri de var. Tüberküloz oldukça bulaşıcıdır. Ayrıca AIDS hakkında da hiçbir şey söylemedi.

Yeterli yasal destek olmadan sağlık sistemi modelini değiştiriyorlar. Bunu yapmanın tek yolu yasal destek. Ancak Kongre'yi atlıyor ve birçok yasal hükmü ihlal ediyorlar.

Peki AIDS durumu ne?

Büyük kent merkezlerinde gençler arasında enfeksiyonlarda artış olmuştur. Ayrıca, doğuştan gelen frengi ve gebelik frengisinin kabul edilemez bir felaket olmaya devam ettiğinden, 2024'te 9.000'den fazla vakanın beklendiğinden de söz edilmemiştir. Bu konuda önemli bir düşüş olmamıştır ve bu iki rakam hala öncü niteliktedir. Örneğin, 2024'te yaklaşık 2.000 kadının insan papilloma virüsü aşısıyla önlenebilir ve kaçınılabilir olan rahim ağzı kanserinden öldüğünden söz edilmemiştir; ancak Dünya Sağlık Örgütü'nün tavsiyesine göre aşı kapsamının en az yüzde 90 olması gerekirken yüzde 60'ın altında olduğundan söz edilmemiştir. Sağlık Bakanlığı veya Ulusal Sağlık Enstitüsü'nün ülkenin halk sağlığı durumunun çok önemli göstergeleri olan kızamık, kızamıkçık, boğmaca ve hepatit B için güncel aşı kayıtlarına sahip olmadığından ise daha az söz edilmiştir. Örneğin, boğmaca vakaları geçen yıl ülkede önemli ölçüde artmıştır.

Verilerdeki bu gecikmenin sorumlusu bu hükümet olabilir mi?

İşte o veriler günceldi; ülkenin aşılama planında yer alıyordu, çok eski bir programdı ve sürekli güncellenmesi gereken kayıtları vardı, olmaya da devam ediyor, çünkü bunlar aşılama alanında dünya çapında öncü göstergelerdir.

Sayın Dr. Augusto, hükümetin kararnameyle uygulamaya koyduğu bu sağlık reformunun içerdiği riskleri sıralamamızda bize açıklık getirmenizi rica ediyorum.

Sadece eski sağlık bakanları grubu değil, sağlık sistemindeki çeşitli paydaşlar ve aktörler de genel olarak 10-11 endişe verici noktayı değerlendiriyor. İlk olarak, 0885 sayılı bu kararname, sağlık sisteminin bugün karşı karşıya olduğu krizi çözmüyor; Anayasa Mahkemesi'nin sağlık sisteminin yeterli finansmanı konusundaki gerekliliklerini karşılamıyor; Sayıştay'ın çağrılarını da dikkate almıyor; ve daha yeterli finansman sağlamak için Kişi Başına Ödeme Birimi'nin hesaplama ve metodolojisinde yapılması gereken değişiklikleri geçerli kılmıyor.

Peki sağlık hizmetlerine erişim giderek daha karmaşık hale gelecek mi, tıpkı ilaçların bulunabilirliği gibi?

Doğru. Bunun birkaç yönü var. Örneğin, yeterli yasal dayanak olmadan sağlık sistemi modelini değiştiriyor. Bunu yapmanın tek yolu yasal destek. Ancak Kongre'yi atlatıyorlar ve 100, 1122, 1438 ve Kanun Hükmünde Kararname gibi çeşitli yasal hükümleri ihlal ediyorlar: Bakalım Danıştay ne diyecek.

EPS'yi açıkça ortadan kaldırmaz...

Ancak, mevcut modelde olduğu gibi, kapsamlı risk yöneticileri ve sigortadan tek sorumlu olarak işlevlerini zayıflatıyor ve bu temel işlevleri bölgesel birimlere, sağlık sekreterliklerine, kapsamlı bölgesel sağlık ağlarına ve Ortak Sağlık Politikalarına (CAP) devrediyor. Başka bir deyişle, otuz yıldır evrensel teminat, finansal koruma ve kapsamlı bakım sağlayan sigorta modelini zayıflatıyor.

Kararnamenin yürürlüğe girmesine rağmen oyunun kurallarının net olarak belirlenmemesi ve net bir uygulama yapılmaması nedeniyle bu ani geçiş çok fazla kafa karışıklığına yol açacak ve hastalar etkilenecektir.

Sistemi söküp atın, geliştirilebilirdi ama işe yaradı...

Kesinlikle. Ve hastadan sorumlu tek bir kişi kavramı kaybolmuştur. Dolayısıyla, daha önce EPS'leri elinde tutan işlevleri paylaşan birden fazla aktör vardır; bölgesel varlıklar, ağlar, oluşturdukları komiteler, sağlayıcılar vardır. EPS'ler yardımcı işlevler ve topluluk ekipleriyle kalır. Kullanıcılar, vatandaşlar ve hastalar daha fazla koordinasyon eksikliği ve daha fazla erişim engeliyle karşı karşıya kalacaktır. Hastalar kime başvuracaklarını veya bakımlarından kimin sorumlu olduğunu bilmeden kalacaklardır. Çünkü vatandaşların EPS'ye bağlı kalmaları ve zorunlu sağlık sigortası programına (CAPS) vatandaş olarak kayıtlı olmaları gerekecektir. Ancak hastanın tıbbi geçmişinden kim sorumludur? Sağlık sigortası programları mı? EPS'ler mi? Sağlık Bakanlığı mı? Adres mi? Hasta, birden fazla sorumlu taraf arasında dağılmıştır.

Sanki doğaçlama bir geçiş gibi...

Evet, çünkü şimdilik herhangi bir kural veya kaynak yok. Kararname derhal yürürlüğe girecek, ancak etkili bir şekilde uygulanması gelecekteki birçok düzenleyici düzenlemeye bağlı. Bu durum, düzenlemeler belirlenirken sağlayıcıların ve ağların faaliyetlerini felç edebilecek veya önemli ölçüde değiştirebilecek kurumsal belirsizlik, sözleşmesel ve finansal değişikliklere yol açacaktır.

Bugün sağlık kararnamesinden sonra bir vatandaş hastalanırsa ilk ne yapması gerekir? Bir sağlık ocağına mı gitmeli?

Hemen değil, çünkü EPS'ler çalışmaya devam ediyor. Bu kararname diğer kararnamelerden yoksun. Dolayısıyla, kararname yürürlüğe girdiğinde, oyunun net kuralları ve net bir uygulama olmadan ani geçiş, büyük bir kafa karışıklığına yol açacak ve hastalar etkilenecek, çünkü bu kararnamede net ve operasyonel bir rotaları yok. Bu sevk nasıl olacak? Bakım sürekliliği sağlanacak mı? Bu belirsizlik, zamanında hasta bakımını açıkça tehlikeye atıyor.

Yani sağlık sistemimizi kanun hükmünde kararnameyle çökertmişler ama yeni sistemin nasıl işleyeceğini hâlâ bilmiyoruz...

Aynen öyle. Başka kararnameler de öneriyorlar ve analiz ettiğimiz taslak değişiklikleri dolaştırıyorlar, ancak bunları istişareye göndermelerine rağmen yorum veya önerileri dikkate almıyorlar. Sonuçta, ilk kararnamede ne olacaksa o olacak ve olduğu gibi onayladılar. Bizim de dahil olduğumuz birçok kuruluşun yorumları olmasına rağmen. Ama hiçbir şey dikkate alınmadı.

Peki bölgesel olarak bu nasıl olacak?

Ağların örgütlenmesi ve modelin liderliği öncelikle bölgesel sağlık sekreterliklerinin sorumluluğunda olacak; ancak bu durum onların kapasitelerini ne mali ne de teknik olarak güçlendirmiyor.

Kesinlikle. Bir diğer endişe ise, birçok bölgenin teknik ve finansal kapasitesinin, yapması gerekeni yapmasına izin vermemesi nedeniyle artan bölgesel eşitsizlik riskidir.

Ben ısrar ediyorum: Önlem almak önemlidir, ancak sağlık sisteminin maliyetlerini düşürmek için değil, yaşam kalitesini artırmak için.

Dedikleri gibi, belediye başkanlarına ve valilere büyük miktarda para verecekler; ki onlar, geleneksel olarak, özellikle küçük belediyelerde, kamu maliyesini çok kötü yönetmişler. Ve onlara, sorunun ne olduğunu bilmedikleri için üstesinden gelip gelemeyeceklerini kim bilir bilemeyeceğimiz sorumluluklar verecekler...

Bu nokta çok önemli çünkü bizi 1993'teki 100 sayılı Kanun'dan önce devlet kaynaklarının nasıl tahsis edildiğine geri götürüyor. O dönemde kamu hastaneleri ve sağlık merkezlerine kaynaklar, geçmiş bütçelere göre tahsis ediliyordu. Bir hastane, klinik veya sağlık merkezinin müdürü fazla bütçeye sahipse, daha az bütçeye ihtiyaç duyduğunu varsayarak bir sonraki yılın bütçesini keserdi. Ve tüm bu öngörücü model meselesinde, kronik hastalıklar ve diğer rahatsızlıkların bakımı için ayrılan kaynakları, sundukları şekilde verimsiz olacak olan koruyucu bakıma yönlendirecekler.

Özel sigorta veya ön ödemeli sağlık hizmetini karşılayabilenler ile karşılayamayanlar ve artık hasta sorumluluğunu üstlenmeyen bir sağlık sigortası şirketine bağlı kalmaya mahkûm olanlar arasında daha da büyük bir uçurum oluşabilir. Koruyucu hekimliğin teşvik edilmesine kimse karşı değil, ancak bu, devam eden hastalıkların tedavisi için etkili bakımla birlikte var olmalıdır...

100 No'lu Yasa'nın yıllar içindeki en büyük başarılarından biri bu konuda bir dönüşümdü. 1993'ten önce, her 100 peso için 57 peso, nüfusun %17'sini kapsayacak şekilde harcanıyordu. Her 100 pesodan 30 peso, nüfusun %23'ünü sosyal güvenlik kapsamında kapsıyordu; çoğunlukla prim ödeyen ancak tüm ailelerini kapsamayan kişiler. Geriye kalan 100 peso veya 13 peso ise kamu sisteminin, yani kamu alt sisteminin nüfusun %60'ını kapsayabilmesi için bırakıldı. Bu durum 100 No'lu Yasa ile dönüştürüldü ve finansmanın %76'sının doğrudan kamu harcaması veya sosyal güvenlik olduğu bir senaryoya yol açtı: bu, genel sisteme bağlı nüfusun %99'unu kapsıyor. Ve özel harcamalar 57 pesodan 24'e düşürüldü. Cepten yapılan harcamalar ise 43 pesodan 15'e düştü. Bu, sağlık sisteminin son 30 yılda elde ettiği finansal korumadır. Bunu riske atıyorlar. Ve biz şimdiden özel hizmet alımında ve nüfus arasında cepten yapılan harcamalarda önemli bir artış görmeye başlıyoruz. Özel sigortanın yüzde 18 oranında büyüdüğünü göstermeye başlayan çalışmalar var. Önleme ve teşvik her zaman yapılmıştır; kesinlikle daha da güçlendirilmeleri gerekiyor, ancak ne için oldukları, yani nüfusun refahı, konusunda netlik sağlanmalı. Ancak sağlık sisteminin maliyetlerini düşürmek için değil, özellikle de nüfusun bugünkü yaşlara gelmesiyle, çok önemli bir Kolombiya sosyal başarısı için değil. Ve elbette kronik hastalıklar daha güçlü bir şekilde ortaya çıktı - kanser, koroner kalp hastalığı, diyabet, hipertansiyon, vb. - çünkü bunlar doğal yaşlanma sürecinin bir parçası ve bu sağlık sistemine maliyet çıkarmaya devam edecek. Ben ısrar ediyorum: Önlem almak önemlidir, ancak sağlık sisteminin maliyetlerini düşürmek için değil, yaşam kalitesini artırmak için.

Cumhurbaşkanı Petro'ya göre Kolombiya'nın kıtadaki en iyi sağlık sistemlerinden birine sahip olduğu ya da en azından geçmişte sahip olduğu iddiası bir yalan...

Dünyada mükemmel bir sağlık sistemi yoktur. Sorunlar, toplumların sosyal koşulları değiştikçe gelişir. Kolombiya sistemi (bunu söylememizi istemeseler de bu bir gerçek) evrensel sağlık hizmetini bu kadar kısa sürede sağlaması, eşitlik ve dayanışma anlayışı ve diğer ülkelere kıyasla kaynakların verimli yönetimiyle uzun zamandır uluslararası alanda tanınmaktadır. Kolombiya sağlık sisteminde, çoğu Avrupa ülkesine eşdeğer bir sosyal yardım planı sunuyor ve sağlıyoruz: Orada kişi başına düşen yıllık ortalama harcama 4.000 dolar ve biz ancak 1.000 dolara ulaşabiliyoruz, ancak onlarınkiyle rekabet edebilecek çok benzer bir sosyal yardım planı sunuyoruz. Yani hiçbir sağlık sistemi mükemmel değil, ancak Kolombiya'nınki yalnızca Latin Amerika ülkelerinde kabul görmedi. Meksikalılar bile bana "Meksika'da yapmak istediklerimizi nasıl sonlandırmak istiyorsunuz?" diye sordu. Bana bunu birkaç yıl önce söylediler ve olan biten her şey göz önüne alındığında, son zamanlarda tekrarlandı. Yani evet, bu saçma ve ne yazık ki ideolojik bir mesele. Sağlık sistemine verilen zararı en aza indirgeyebilecek miyiz bakalım.