Kolombiya'nın COVID-19 izleme ve izolasyon stratejisi başarısız mı oldu? Bir analiz, PRASS sisteminin neden beklendiği gibi çalışmadığını ortaya koyuyor.

Kolombiya, COVID-19 karantinasının en zorlu aylarında, ekonominin halk sağlığını tehlikeye atmadan yeniden açılmasını sağlayacak bir önlemi tercih etti: Test, İzleme ve Seçici Sürdürülebilir İzolasyon anlamına gelen PRASS programı. Kağıt üzerinde mantıklı bir çözümdü. Ancak, programın sonuçlarını nitel olarak analiz eden bir vaka çalışmasına göre, pratikte sağlık sisteminin yapısal kusurlarını ve bölgesel eşitsizliği yansıtıyordu.

PRASS (Pratik Sosyal Güvenlik Sistemi) olarak adlandırılan sistem, iddialı bir hedefle 2020 yılının ortalarında kuruldu: Tüm nüfusu karantinaya almadan virüs bulaşma zincirlerini kırmak. Bunu başarmak için vakaların tespit edilmesi, temasların izlenmesi ve enfekte kişilerin zamanında izole edilmesi gerekiyordu. Temel bileşenler arasında, düşük gelirli olmaları durumunda kendilerini izole etmek zorunda kalanlara maddi tazminat sağlanması ve sağlık sigortası şirketlerinin (EPS), mesleki risk sigortacılarının, hastanelerin ve yerel yönetimlerin katılımı yer alıyordu.

Çalışma, And Dağları Üniversitesi Sürdürülebilir Kalkınma Hedefleri Merkezi ve Santander Sanayi Üniversitesi Halk Sağlığı Bölümü araştırmacıları tarafından yürütülmüştür. Çalışma, COVID-19, Müdahalesi ve Pandemi Sonrası ve Gelecekteki Salgınlar İçin Öğrenilen Dersler Konusunda Kanıt Üretme İttifakı'nın (Ágora) bir parçasıdır. Çalışma, özellikle programın uygulanmasına katılan 30 kilit paydaş (ulusal ve bölgesel yetkililer) ile yapılan görüşmeler aracılığıyla bu stratejinin gerçekte nasıl işlediğini incelemiştir. Analiz, PRASS programının beklendiği gibi başarılı olamadığını ortaya koymuştur.

Sağlık Bakanlığı'nda pandemi döneminde epidemiyoloji direktörü olarak görev yapan Julián Fernández-Niño ve ekibi tarafından 2021 yılında yayınlanan bir çalışma, PRASS'ın her pozitif vaka için beş kişiyle temas kurmayı, onları tespit etmeyi, izole etmeyi ve teşhis koymayı başarması durumunda vaka ölüm oranını yaklaşık %48 oranında azaltabileceğini ortaya koydu. Ancak gerçek şu ki, vakaların yalnızca %39,3'ü en az bir temaslıya sahipti ve %25'ten azı beş veya daha fazla temas hedefine ulaştı. Başka bir deyişle, teori ile gerçeklik arasındaki uçurum çok büyüktü.

"PRASS programının uygulanması, seçici izolasyonun uygulanmasında sosyal karmaşıklıklar ortaya çıkardı. Çalışmamız, program uygulamasının önündeki temel engelleri vurguladı, ancak farklı sağlık sektörleri (ulusal-bölgesel, kamu-özel ve özel-özel) arasındaki koordinasyon gibi kolaylaştırıcı unsurları da vurgulamalıyız. Bu koordinasyon mekanizmaları normal zamanlarda da mevcut olmalı, böylece acil durumlarda müdahale daha etkili olabilir," diye açıkladı çalışmanın baş araştırmacısı Sandra Martínez.

Programa katılan aktörlerle yapılan görüşmeler, programın zayıf performansının çeşitli nedenlerini ortaya koydu. Katılımcıların yanıtlarına göre bunlardan biri, sürdürülebilir izolasyonun günlük geliri garanti altında olmayanlar için gerçekçi bir seçenek olmadığı ve ülkenin sosyal, ekonomik ve bölgesel koşulları tam olarak dikkate alınmadan tasarlandığıydı. Görüşme yanıtlarını analiz ettikten sonra, "Program, uygulanmasını sınırlayan tarihsel gerçeklerle çelişiyordu" sonucuna vardılar. Örneğin, birçok kişi kayıt dışı ekonomide yaşadıkları -sözde "rebusque" (çöpçülük)- veya birkaç kişiyle küçük alanları paylaştıkları için kendilerini izole edemiyordu.

"İnsanların her gün dışarı çıkıp kendi başlarının çaresine bakmak zorunda kaldığı, kendilerini ayıramadıkları çok küçük alanlarda yaşadıkları sürdürülebilir izolasyondan bahsetmişken [...] Bu... bence... pratik olmayan ve pek bilinmeyen bir epidemiyolojik saflıktı. Bence sorunun bir kısmı, epidemiyolojik gözetim, epidemiyoloji ve halk sağlığı alanlarından iyi odaklanmış bir yanıt alınmasına rağmen, sosyal destek ağları ve tüm sosyal kalkınma alanlarında çok az koordinasyon olmasıydı [...] Ve bu yeterli değildi ve var olan eşitsizliği, dayanışma eksikliğini, zayıf bir sosyal yapıyı fark ettik; ülkemizde gerçekten gördüğümüz şey bu," diye yanıtladı çalışmaya katılan bir EPS lideri.

Öte yandan, PRASS (Ulusal Sağlık Hizmeti), pratikte birlikte çalışmayan aktörlerin koordinasyonunu talep etti. Bazı bölgeler, valilerinin liderliği sayesinde çabaları koordine etmeyi başardı, ancak bazılarında "ana departman her şeyin sorumluluğunu üstlendi ve bu da EPS'ye düştü" dedi röportaj yapılan bir PRASS departman lideri. Verimli koordinasyon mekanizmalarından yoksun, parçalanmış sağlık sistemi, meseleleri daha da karmaşık hale getirdi.

Araştırmacıların görüşmeler sırasında ortaya koyduğu bir diğer önemli bulgu, program ekiplerinin de birçok engelle karşı karşıya olduğuydu. Çoğu durumda, halk sağlığı uzmanları hizmet odaklı olarak işe alınıyor, süreklilik sağlanmıyor, ödemeler gecikiyor ve krize müdahale edecek personel yetersiz kalıyordu.

Buna, kritik bir teknik sorun daha eklendi: Vakaları ve temasları takip etmek için oluşturulan Segcovid bilgi sistemi sık sık arızalanıyor, bu da veri kaybına, manuel kayıt tutmaya ve ekibin aşırı yüklenmesine neden oluyordu. Görüşülen birkaç kişi, "Sistem arızalandığında PRASS da arızalandı," diye itiraf etti. Dahası, bu arızalar programın temel direklerinden biri olan en muhtaç kişilere maddi tazminat dağıtımını da etkiledi.

Son olarak, görüşülen kişiler iki ek engele dikkat çekti. Birincisi, temas takibi; yalnızca takip edilmesi gereken kişi sayısının çokluğu nedeniyle değil, aynı zamanda insanların genellikle telefona cevap vermemesi, bilgi vermek istememesi veya sisteme güvenmemesi nedeniyle de. İkincisi, bölgesel farklılıklar. Kırsal, dağınık veya kaynak sıkıntısı çeken bölgelerde uygulama çok daha zordu ve bazı belediyelerde epidemiyolojik gözetimde yalnızca bir veya iki kişi bulunuyordu ve gerekli operasyonel yapıyı oluşturamıyorlardı.

Araştırmacılar, gelecekte stratejileri kağıt üzerinde tasarlamanın yeterli olmayacağını vurguluyor. Raporda, PRASS gibi bir programın uygulanmasının güçlü epidemiyolojik gözetim, paydaşlar arasında gerçek koordinasyon, işlevsel bilgi sistemleri ve izolasyonu mümkün kılan sosyal koşullar gerektirdiği sonucuna varılıyor. İzleme hedefleri, Bogota gibi bağlantılı bir şehir ve kırsal bir sınır belediyesi için bağlama uyarlanmalı ve aynı olmamalıdır.

Ágora Alliance direktörü Zulma Cucunubá, "PRASS, izleme, izolasyon ve takip yoluyla bulaşmayı kontrol altına almak için gerekli bir stratejiydi. Ancak uygulanması beklenenden daha karmaşıktı ve sağlık, teknoloji, sosyal koruma, yerel yönetimler ve risk iletişimi arasında koordinasyonun yanı sıra veri entegrasyonu ve vatandaş güveninin oluşturulmasını gerektiriyordu. Yönetişim, birlikte çalışabilirlik ve sosyal meşruiyet konusundaki dersleri, gelecekteki pandemi müdahaleleri için kilit önem taşıyacak," diye sözlerini tamamladı.

Kolombiya bir dahaki sefere salgınla karşı karşıya kaldığında -çünkü uzmanlara göre bir daha olacağı açık- araştırmacılar, halk sağlığını yapısal bir bakış açısıyla güçlendirmeyi öneriyor: sağlam bir yönetim, istikrarlı teknik ekipler ve daha iyi bağlantı. Ancak aynı zamanda en savunmasız kesimlerin de dikkate alınmasını talep ediyorlar: destek ağları, devlete güven ve asgari garantiler olmadan, her strateji bir kez daha yetersiz kalacaktır.

Covid-19, Salgına Müdahale ve Pandemi Sonrası ve Gelecekteki Salgınlar İçin Öğrenilen Dersler Hakkında Kanıt Üretme İttifakı (Ágora), çeşitli üniversitelerden akademisyenlerin liderliğinde ve Minciencias tarafından finanse edilen bir araştırma projesidir. Proje, halk sağlığı alanında karar alma süreçlerini destekleyen edinilen dersleri değerlendirmeyi ve gelecekteki sağlık acil durumlarında etkili eylemler planlamayı amaçlamaktadır.

Agora İttifakı'nın sonuçları, pandemiye verilen yanıta ilişkin temel kanıtlar ve pandemi sonrası ve gelecekteki salgınlar için alınacak derslerle birlikte, 25 Temmuz'da Pontificia Universidad Javeriana'da düzenlenecek ve aynı zamanda çevrimiçi olarak yayınlanacak bir etkinlikte sunulacak.

Çevre ve Sağlık Gazetecisi