Beklenmedik Tıbbi Faturaların Geçmişte Kalması Gerekiyordu. Sürpriz - Değil.

Jessica Chen, geçen yıl Massachusetts'te göğsünde kitleler tespit ettikten sonra, Tufts Tıp Merkezi'nin bir parçası olan Lowell Genel Hastanesi-Saints Kampüsü'ne mamografi ve ultrason için gitti. Taramalardan önce, hastanenin sigortası olan Tufts Sağlık Planı'nı kullanarak faturadaki tahmini hasta sorumluluğunu sordu. Kendisine düşen payın 359 dolar olacağı söylendi ve ödedi. Haftalar sonra, 1.677,51 dolar daha ödemesini isteyen bir fatura görünce epey şaşırdı. Bir asistan doktor olan Chen, "Zaten 359 doları hazmetmeye çalışıyordum ve bu çok daha yüksekti," dedi.

2022'de yürürlüğe giren Sürpriz Yok Yasası, Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri'ne göre "grup ve bireysel sağlık planları kapsamındaki kişileri beklenmedik tıbbi faturalardan koruyan" çığır açıcı bir yasa olarak haklı olarak alkışlandı. Ancak Chen gibi hastaları şaşırtan yasa tasarıları gelmeye devam ediyor.

Yazılım uzmanı erkek arkadaşının yardımıyla, hastanelerin internette yayınlamak zorunda olduğu karmaşık "makine tarafından okunabilir" ana fiyat listesini buldu ve Lowell General ile sigorta şirketi arasında pazarlık edilen fiyata baktı. 302,56 dolardı; cebinden ödediğinden daha azdı.

CMS yasayı uygulamaktan sorumlu olduğundan, Chen kuruma sürpriz fatura hakkında bir şikayet gönderdi. Cevap olarak kısa bir e-posta aldı: "Şikayetinizi inceledik ve Sürpriz Yok Yasası'nın hak ve korumalarının geçerli olmadığına karar verdik."

Sağlık sisteminden böylesine şaşırtıcı bir tahmini faturanın nasıl oluşabildiğini açıklamasını istediğimde, Tufts Medicine sözcüsü Jeremy Lechan e-posta yoluyla şu yanıtı verdi: "Sağlık hizmetleri faturalandırması karmaşıktır ve çeşitli faktörleri ve veri noktalarını içerir, bu nedenle sağlanan bakım için gerçek ücretler ilk tahminlerden farklı olabilir. Bu tutarsızlıkların neden olabileceği hayal kırıklığını anlıyoruz."

İşte sorun şu: Sürpriz Yok Yasası, Vahşi Batı'daki tıbbi faturalandırma uygulamalarından bazılarını ortadan kaldırmada olağanüstü bir başarı elde etmiş olsa da, her derde deva bir çözüm değildi.

Aslında, bu önlem hastaları esas olarak, yasanın yürürlüğe girmesinden önce giderek yaygınlaşan, özellikle korkunç bir sürpriz fatura türünden koruyordu: Hastaların, ağ dahilindeki bir sağlık kuruluşunda bilmeden ağ dışı bakım almaları veya acil bir durumda ağ dışı bakım almaktan başka çareleri kalmaması. Her iki durumda da, Başkan Donald Trump yasayı ilk döneminin sonlarında imzalamadan önce, hastalar sigortalarının ödemeyeceği on binlerce hatta yüz binlerce dolarlık ağ dışı faturalarla karşı karşıya kalabilirdi.

Sürpriz Yok Yasası ayrıca tahmini tutarın üzerindeki faturalara karşı da bir miktar koruma sağlıyordu, ancak şu anda koruma yalnızca sigortasız ve kendi ödemesini yapan hastalar için geçerliydi, bu nedenle Chen'in sağlık sigortası kullanması nedeniyle bu durum geçerli olmayacaktı.

Ancak şartları sağlayan hastalar genellikle, en az üç iş günü önceden veya talep etmeleri halinde planladıkları tedavi için önceden, iyi niyetli bir tahmin alma hakkına sahiptir. Hastalar, tahminin 400 dolardan fazla üzerinde olması durumunda faturaya itiraz edebilirler. (Sürpriz Yok Yasası ayrıca, sigortalı hastalar için cepten yapılan masrafların iyi niyetli bir tahminini de zorunlu kılıyordu, ancak bu hüküm, yaklaşık beş yıl sonra hükümetin hala tam olarak nasıl olması gerektiği konusunda kurallar yayınlamaması nedeniyle uygulanmadı .)

Dolayısıyla, hastanın tahmin edemeyeceği ve asla onay vermeyeceği şaşırtıcı tıbbi faturalar hâlâ sayısız Amerikalıyı şaşırtıyor.

Chicago'da ürün geliştirme alanında çalışan Jessica Robbins, iki yıl önce o zamanki sigorta şirketi olan Illinois'deki Blue Cross and Blue Shield'dan ön izin alarak yaptırdığı meme MR'ı için Endeavor Health tarafından aniden 3.300 dolarlık bir fatura kesildiğinde oldukça şaşırmıştı. Sorunu çözmeye çalışırken, onlarca telefon ve e-posta içeren Kafkavari bir kısır döngünün içinde buldu kendini. İşlemi yaptırdığı klinik artık Endeavor tarafından satın alınmıştı. Ve artık Blue Cross'u da yoktu.

Endeavor sözcüsü Allie Burke, sorularıma e-postayla verdiği yanıtta, "Bu konuyu çözmek için hasta ve sigorta şirketiyle aktif olarak çalışıyoruz" dedi.

Kaliforniya, Fresno'lu Mary Ann Bonita, bu yıl hemşire yardımcısı olmak için okula başlarken, bir Cuma günü tüberküloz için pozitif bir cilt testi sonucu aldı. Okul yönetimi, göğüs röntgeni negatif çıkana kadar okula dönemeyeceğini söyledi. Kaiser Permanente'deki doktoru birkaç gün boyunca test talebine yanıt vermeyince Bonita acil servise gitti ve röntgen için 595 dolar peşin ödedi; ancak röntgende tüberküloz çıkmadı. Bu yüzden kendisi ve eşi, bir ay sonra, "ne için olduğuna dair hiçbir açıklama yapılmadan" 1.039 dolarlık bir fatura daha alınca şaşırdılar. Bonita'nın eşi Joel Pickford, "Bu faturanın ne için olduğuna dair hiçbir açıklama yapılmadı" dedi.

Yukarıdaki vakalarda, her hasta şok edici bir şekilde pahalı ve beklenmedik bir tıbbi masrafı sorguladı; ancak Sürpriz Olmayan Durumlar Yasası'nın geçerli olmadığını öğrendi.

Yale Üniversitesi'nde ekonomi doçenti olan Zack Cooper, "Şaşırtıcı ama teknik olarak sürpriz olmayan birçok faturalandırma sorunu var," dedi. Sürpriz Olmayan Yasa belirli bir ücretlendirme türü belirledi ve bu harika, dedi, "Ama elbette başka sorunları da ele almamız gerekiyor."

Cooper'ın araştırması, Sürpriz Olmayan Durum Yasası'nın kabul edilmesinden önce acil servise gelen başvuruların %25'inden fazlasının beklenmedik şekilde ağ dışı faturalarla sonuçlandığını ortaya koydu.

CMS sözcüsü Catherine Howden, CMS'nin resmi Sürprizsiz Yardım Masası'nın on binlerce şikayet aldığını ve bunları araştırdığını söyledi. Howden, "Gecikmeli faturalar gibi bazı faturalama uygulamaları şu anda Sürprizsiz Yasası kapsamında düzenlenmese de", şikayet eğilimlerinin "gelecekteki iyileştirmeler için potansiyel alanlar hakkında bilgi sağladığını" söyledi. Ve bunlara ihtiyaç var.

Ohio, Lakewood'da öğretmenlik yapan Michelle Rodio, antibiyotik tedavisi gerektiren bir zatürre nöbetinden haftalar sonra geçmeyen bir öksürük şikayetiyle başvurdu. Cleveland Clinic'in Lakewood Aile Sağlığı Merkezi'ne muayene için gitti. Röntgen sonuçları iyiydi. Burun sürüntüsü de öyleydi - üstelik 2.700 dolarlık şaşırtıcı fatura dışında.

Rodio, sağlayıcının finans ofisine "Bu sürpriz bir fatura!" dediğimi hatırlıyor. Temsilci, "Bu sürpriz bir fatura değil!" dedi.

"Ben de, 'Bir dahaki sefere burun sürüntüsü aldığımda doktordan fiyat teklifi isteyeceğimden emin olacağım' dedim."

Rodio'nun hatırladığına göre, ajan "Doktorlar bunu bilemez," diye yanıtladı ve aslında doktorlar genellikle istedikleri testlerin maliyetinin ne kadar olacağı konusunda hiçbir fikre sahip değiller. Her halükarda, Rodio yasal olarak bağlayıcı bir tahmin alma hakkına sahip değildi, çünkü Sürpriz Yok Yasası'nın sigortalı hastalara bu hakkı tanıyan kısmı henüz yürürlüğe girmedi.

Böylece, önceden onay veremeyeceği (veya reddedemeyeceği) 471 dolarlık bir fatura (2.700 dolarlık ücretin hasta sorumluluğu kısmı) ile baş başa kaldı. Bu şaşırtıcıydı, hatta onu şoke etti, ancak mevcut yasaya göre "sürpriz bir fatura" değildi. Ama öyle olmamalı mıydı?