NHS'nin "sorunları" hakkındaki mitlerin yıkılması

Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS) hakkındaki kamuoyu tartışmaları, popüler olmalarına rağmen uluslararası veri veya kanıtlarla pek desteklenmeyen tekrarlayan fikirlerle doludur. Bu fikirlerin sürekli tekrarlanması, onları politika yapıcılar ve yasa koyucular için bile doğru gibi gösterir. Bu makale, üç tekrarlanan miti çürüterek, gerçeği nasıl çarpıttıklarını ve etkili politika yapımını nasıl engellediklerini göstermeyi amaçlamaktadır.

Doktor mevcudiyetini analiz etmek için yalnızca toplam sayıya bakmak yeterli değildir, çünkü bu NHS'nin gerçek ihtiyaçları hakkında çok az şey ortaya koyar. Uzmanlık alanına ve coğrafi bölgeye göre dağılımı dikkate almak çok önemlidir. Portekiz'in kişi başına düşen toplam doktor sayısının OECD ortalamasının üzerinde olduğu doğrudur (1.000 kişi başına 5,8 doktor, OECD ortalaması ise 3,5'tir). Ancak bu istatistik derin dengesizlikleri gizlemektedir. Temel uzmanlık alanlarında ciddi eksiklikler vardır ve yalnızca genel sayıyı analiz ettiğimizde bunlar gözden kaçmaktadır. Örneğin, anestezi uzmanı eksikliği, cerrah sıkıntısı olmasa bile tüm ameliyatları engelleyebilir. Aynı şey coğrafi dağılım için de söylenebilir. PlanAPP tarafından yakın zamanda yayınlanan bir rapor, bölgeler arasındaki muazzam asimetrileri vurgulayarak, tüm bu doktorlar ülkenin iki veya üç bölgesinde yoğunlaşıyorsa, belirli bir uzmanlık alanı için yeterli bir ulusal orana sahip olmanın pek bir anlamı olmadığını vurgulamaktadır.

Dahası, toplam sayıları diğer ülkelerle karşılaştırmak yanıltıcıdır, çünkü diğer bağlamlarda görev dağılımı Portekiz'de kullanılandan farklıdır. Birçok OECD ülkesinde hemşireler konsültasyonları gerçekleştirir, ilaç reçete eder ve ileri düzey prosedürleri uygular; fizyoterapistler ve psikologlar bir hekime danışmadan ilk konsültasyonları gerçekleştirir; eczacılar ise akut patolojilerle doğrudan ilgilenerek hastane acil servisleri üzerindeki baskıyı azaltır. Hemşirelerin ileri düzey rollerde olduğu birçok ülkede, hemşirelerin birinci basamak sağlık hizmeti vakalarının %80'ine kadarını tedavi edebildiği ve bu sayede hekimlerin üzerindeki yükü önemli ölçüde azaltabildiği unutulmamalıdır.

Portekiz'de doktorlar, en basit ve en katma değerli olanlar da dahil olmak üzere, hemen hemen tüm klinik prosedür ve işlemlerde yer aldığından, gerçek bir doktor sıkıntısının olması doğaldır.

Kısacası, toplam hekim sayısına değil, uzmanlık/alt uzmanlık alanına göre dağılıma bakmamız gerekiyor. Hekim oranımızı diğer OECD ülkeleriyle doğrudan karşılaştırmak mümkün değil çünkü Portekiz'de hekimler, diğer ülkelerde başka meslek gruplarına devredilmiş görevleri yerine getirmeye devam ediyor.

2 “Sorun para değil, organizasyon/yönetimdir”

Yaygın inanışın aksine, NHS'nin bir finansman sorunu var. Bu, sağlık bütçelerindeki artışlara rağmen devam eden uzun süredir devam eden bir sorun.

Portekiz hastaneleri ve Yerel Sağlık Birimleri (ULS), yapısal olarak yetersiz finanse edildikleri için sürekli zarar etmektedir. Devlet, her yıl kullanıma sunulan yeni teknolojileri veya gereken ek yatırımları hesaba katmadan, eski NHS faturalarına (iki veya üç yıl öncesine ait) göre hesaplanan hasta başına yıllık ortalama 1.000 € ödeme almaktadır. Dolayısıyla, bir ULS yeni bir ilaç veya MR gibi bir ekipman satın aldığında, düzenleyici kurumlar genellikle bunun için özel bir fon ayırmadığından, bunun kendisine daha pahalıya mal olacağını bilir.

Yaygın inanışın aksine, oluşan maliyetler için gerçek bir geri ödeme mekanizması yoktur. Hastanelere gerçek giderleri üzerinden değil, genellikle her hastane veya ULS'deki hasta başına gerçek ortalama maliyetten %10 ila %20 daha düşük olan önceden belirlenmiş ortalama değerler üzerinden tazminat ödenir.

Ayrıca, NHS'ye yapılan yatırım seviyesi oldukça düşük olmuş ve ilk bütçe tahminine kıyasla ortalama uygulama oranı %50'ye yakın olmuştur. Örneğin, 2016 ile 2022 yılları arasında planlanan yıllık yatırımın yarısından azı gerçekleştirilmiştir. Bu yapısal yetersiz finansman, NHS'nin teknolojik ve altyapı yenileme kapasitesini sınırlamaktadır.

Hastane yönetimi kariyer yolunun gözden geçirilmemesi veya yöneticilerin siyasi kriterlere göre atanması gibi ardışık hükümetlerin siyasi kararlarından kaynaklanan örgütsel sorunların da olduğu doğrudur. Ancak bu, finansal bir sorun olmadığı anlamına gelmemelidir. Sorun mevcuttur ve son yıllarda iyileşmemiştir.

NHS bütçesinin iki katına çıktığı ve bu artışın olumlu sonuçlar doğurmadığı iddiası, temel unsurları göz ardı etmektedir. NHS'nin nominal bütçesi artmış olsa da, GSYİH ve genel devlet bütçesindeki göreceli ağırlığı aynı oranda artmamıştır. NHS'ye ayrılan GSYİH oranı, AB ortalamasının (%7,5) altında kalarak yaklaşık %6,5 seviyesinde sabit kalmıştır. Portekiz'de kişi başına sağlık harcaması (2.814 €), Avrupa ortalamasının (3.533 €) altında ve Almanya'nın (5.317 €) çok altında kalmaktadır.

Bu önemli farklılıklara rağmen Portekiz sağlık sonuçlarıyla öne çıkmıştır. OECD'nin Sağlık Bir Bakışta 2024 raporu, NHS'nin performansını vurgulamakta ve onu birçok önemli alanda Avrupa'nın en iyileri arasında sıralamaktadır. Örneğin, Portekiz'de doğumda beklenen yaşam süresi AB ortalamasını aşmaktadır (2022'de 81,7 yıl, ortalamanın yaklaşık bir yıl üzerinde). Önlenebilir ve tedavi edilebilir ölüm oranları da en düşükler arasındadır: 2020'de önlenebilir nedenlerden kaynaklanan ölüm oranı Avrupa ortalamasından %19 daha düşüktü ve tedavi edilebilir nedenlerden kaynaklanan ölüm oranı %14 daha düşüktü. Portekiz'de bebek ölüm oranı dünyanın en düşükleri arasındadır (1.000 canlı doğumda yaklaşık 2,4 ölüm). Dahası, çocukluk çağı aşılama kapsamı neredeyse evrenseldir (kaydedilen en yüksek oranlardan biri olan kızamık için ~%95'e ulaşmaktadır). Ayrıca, ana kanser türleri için beş yıllık sağkalım oranlarının AB ortalamasının üzerinde olması da dikkat çekicidir. Son olarak Portekiz, Avrupa'da kronik hastalıklar nedeniyle önlenebilir hastane yatışlarının en düşük oranlarından birine sahip olup, bu durum NHS'nin birincil sağlık sisteminin etkinliğini göstermektedir.

Sağlık hizmetlerinde verimlilik sonuçlarının maliyetlerle aynı hızda ilerlememesinin doğal, hatta beklenen bir durum olduğunu da belirtmek önemlidir. "Baumol hastalığı" olarak bilinen bu ekonomik olgu, eğitim ve sağlık hizmetleri gibi sektörlerde, profesyonel maaşlar diğer sektörlerdeki artışlarla aynı hızda ilerlese bile, verimliliğin teknoloji veya otomasyon yoluyla kolayca artırılamayacağı fikrine dayanmaktadır. Örneğin, doktorların maaşları memur maaşlarındaki güncellemelere paralel olarak artarken, bir doktor randevusu için gereken süre 1925'tekiyle neredeyse aynı kalmıştır. Maaşları artırdık, ancak konsültasyonlardaki verimlilik neredeyse hiç değişmedi (normal ve beklenen bir durum olduğu üzere).

Ancak, sağlık sonuçlarının yalnızca üretkenlikle, yani zaman başına gerçekleştirilen konsültasyon, ameliyat veya diğer prosedürlerin sayısıyla sınırlı olmadığını vurgulamak önemlidir. Üretkenlik doğal olarak önemlidir çünkü büyük ölçüde hizmetlere erişimi belirler, ancak yeterince ölçmediğimiz başka temel göstergeler de vardır. Örneğin, kanser hastaları şu anda geçmişte olduğu gibi aynı sayıda tedavi ve konsültasyona giriyorlar, ancak daha iyi ilaçlar ve daha gelişmiş teknolojiler sayesinde çok daha uzun yıllar, hatta on yıllar yaşıyorlar. Bu durumda, daha fazla para harcıyoruz, görünen üretkenlik prosedür sayısı açısından sabit kalıyor ve sonuç olarak daha kötü durumdaymışız gibi görünebilir. Gerçekten durum bu mu? Sonuçta elde edilen klinik sonuçlar en önemli şey değil mi?

Son olarak, NHS'nin faaliyet ve çıktısını her yıl artırdığını, ancak yaşlanan nüfus, artan sağlık beklentileri ve göç kaynaklı nüfus artışı gibi faktörler nedeniyle sağlık hizmetlerine olan talebin daha da hızlı arttığını belirtmek önemlidir. NHS çıktıyı yılda %10 artırırken talep aniden %20 artarsa, erişim eksikliğinin NHS'nin başarısızlıklarından kaynaklandığını söylemek meşru mudur?

4 Sonuç

Bütçe artışı ile NHS'de hissedilen kriz arasındaki sözde "paradoks" ancak apaçık ortada. Harcamalardaki artış, özellikle zorlu bir ortamda sunulan hizmetlerin sürdürülmesi ve hatta bazı alanlarda iyileştirilmesi için elzemdi: daha önce dondurulan ücretlerin geri kazanılması, ilaç ve sağlık teknolojilerinin artan maliyetleri ve yaşlanan nüfusun ve göç de dahil olmak üzere kullanıcı sayısındaki önemli artışın yarattığı artan baskı.

"Sonuçlar iyileşmedi" dendiğinde, temel bir gerçek göz ardı ediliyor: Son yıllardaki bütçe takviyeleri olmasaydı, sonuçlar büyük olasılıkla daha da kötüleşirdi. Verimliliğin yavaş arttığı bir sektörde, erişimi ve kaliteyi korumak başlı başına göreceli bir başarıdır. Yine de, göz ardı edilemeyecek gelişmeler var; örneğin 65 yaşından sonra yaşam beklentisinin artması, kanser ve felç gibi hastalıklarda daha yüksek sağ kalım oranları ve Avrupa ortalamasının altında finansman seviyeleri olsa bile iyi verimlilik göstergelerinin sürdürülmesi gibi.

Bugün görülen sorunların çoğu (örneğin, belirli uzmanlık alanlarında zaman zaman hizmetlerin kapanması veya bekleme süreleri) aşırı harcama veya kötü yönetimin sonucu değil, yıllarca süren yetersiz fonlama ve insan kaynakları yönetimiyle ilgili olanlar da dahil olmak üzere yatırımların ve yapısal reformların kronik olarak ertelenmesinin sonucudur.

Dolayısıyla, bütçenin iki katına çıkarılması, sağlık hizmetlerine verilen yanıtın iki katına çıkarılması anlamına gelmez ve gelemez. Aksine, NHS'nin artan karmaşıklık ve talep ortamında kaliteli ve evrensel bir şekilde çalışmaya devam etmesini sağlamak anlamına geliyordu. Bu nedenle, basit teşhislerden vazgeçip, verilere ve kanıtlara dayanarak, NHS'nin gerçek zorluklarının sürdürülebilir, yapısal olarak bilgilendirilmiş ve politik olarak cesur çözümler gerektirdiğini kabul etmek gerekiyor. Ancak o zaman, önümüzdeki on yıllarda Portekiz halkına hizmet verebilecek güçlü ve etkili bir NHS garanti altına alınabilir.