Schlaftherapie: Die Bewältigung von Schlaflosigkeit ohne Medikamente ist möglich, erfordert aber die Mitwirkung des Patienten

Irene Ferrando, 72, begann im Jahr 2021 aufgrund einer Depression an Schlaflosigkeit zu leiden. „Tag für Tag gab es sehr wenig Schlaf. Ich kann mich nur sehr schlecht an mein Leben erinnern: ohne Lust, etwas zu tun, ohne Kraft“, erklärt er gegenüber EL PAÍS. Sie besuchte einen Psychiater zur Behandlung ihrer Depression und bekam Medikamente gegen Schlaflosigkeit verschrieben, die sie bis heute einnimmt, wenn auch in den letzten Wochen in geringerem Maße. Die Ermäßigung ist auf ihre Aufnahme in eine Gruppe für kognitive Verhaltenstherapie gegen Schlaflosigkeit (CBT-I) zurückzuführen, die von der Schlafeinheit des Universitätsklinikums Valencia als Behandlungsmethode angeboten wird . „Ein befreundeter Arzt hat dieser Therapie große Anerkennung gezollt und ich bat darum, an die Schlafstation überwiesen zu werden. Ehrlich gesagt geht es mir sehr gut. Im Grunde geht es darum, meinen Traum zu sortieren und zu organisieren. Ich weiß, das passiert nicht sofort, aber ich bin ziemlich aufgeregt. „Ich glaube, ich werde meine Schlaflosigkeit überwinden“, sagt er optimistisch.

Wie Irene leiden laut einer Studie der Arbeitsgruppe für Schlaflosigkeit der spanischen Schlafgesellschaft 14 % der erwachsenen spanischen Bevölkerung an chronischer Schlaflosigkeit – die Schlaflosigkeitssymptome treten an drei oder mehr Nächten pro Woche auf, dauern länger als drei Monate und können nicht vollständig durch ein anderes gesundheitliches Problem erklärt werden. Vor zwanzig Jahren lag dieser Prozentsatz bei 6,4 %. „Schlaflosigkeit ist bereits jetzt ein Problem der öffentlichen Gesundheit“, waren sich die befragten Experten einig und betonten die Auswirkungen der Schlaflosigkeit auf die Gesundheit (höhere kardiovaskuläre, neurodegenerative und metabolische Morbidität) und auf wirtschaftliche Ebene aufgrund ihrer direkten Auswirkungen auf Absentismus, Präsentismus, Arbeitsunfälle und Produktivität. Laut dem Bericht „Soziale und wirtschaftliche Belastung durch Schlaflosigkeit bei Erwachsenen“ der internationalen gemeinnützigen Forschungsorganisation RAND Europe verursacht allein die Schlaflosigkeit in Spanien aufgrund des Produktivitätsrückgangs jährliche Verluste von mehr als 11,5 Milliarden Euro, was 0,82 % des BIP entspricht.

Wie in allen wichtigen klinischen Praxisleitlinien angegeben, besteht die Erstbehandlung bei chronischer Schlaflosigkeit in der kognitiven Verhaltenstherapie, da sie sich bei der Behandlung dieser Schlafstörung mittel- und langfristig als am wirksamsten erwiesen hat. Allerdings sind Patienten, die Zugang dazu haben, immer noch die Ausnahme. Eine im Januar im Journal of Clinical Sleep Medicine veröffentlichte Studie ergab, dass nur 1 % der in Australien an Schlaflosigkeit leidenden Menschen Zugang dazu haben. Für Spanien liegen keine Daten vor, der Prozentsatz könnte jedoch noch niedriger sein. Es gibt derzeit nur eine Handvoll Schlafzentren, die diese Behandlung anbieten.

„Das Problem bei Schlaflosigkeit ist, dass sie eine sehr häufige Störung ist und nicht gut behandelt werden kann . „Die Leitlinien besagen, dass wir mit einer kognitiven Verhaltenstherapie beginnen sollten, aber wir haben Tausende von Patienten, die jahrelang Hypnotika und Benzodiazepine einnehmen“, beklagt Dr. Manuel de Entrambasaguas, klinischer Neurophysiologe der Schlafeinheit des Hospital Clínico de Valencia. Ihre Meinung wird von Odile Romero, Koordinatorin der Schlafeinheit des Krankenhauses Vall d'Hebron in Barcelona, ​​geteilt, die auf mehrere Faktoren hinweist. Einerseits mangele es an geschultem Personal und an Einrichtungen, die die Therapie anbieten: „Die meisten Patienten, die unter Schlaflosigkeit leiden, haben Schwierigkeiten, einen Spezialisten zu erreichen.“ Auf der anderen Seite die Unfähigkeit, langfristig zu denken. „Die Ressourcen des Gesundheitswesens sind, was sie sind, und Schlaflosigkeit ist offenbar nichts, was ein kurzfristiges Risiko darstellt, also wird sie nicht als etwas Dringliches angesehen und steht daher nicht auf der Prioritätenliste.“ Und schließlich herrscht Zeitmangel, sodass die schnellste Lösung immer ein Medikament ist, obwohl diese erhebliche Nebenwirkungen haben. Eine davon ist die Abhängigkeit: Es ist sehr schwierig, von ihnen loszukommen, und es gibt Patienten, die jahrelang von ihnen abhängig sind, obwohl die meisten dieser Medikamente nur für eine Behandlung von drei oder vier Wochen vorgesehen sind.

Eine Therapie gegen die Faktoren, die Schlaflosigkeit aufrechterhalten

Laut dem Drei-Faktoren-Modell (3P) der Schlaflosigkeit gibt es drei Hauptfaktoren, die zur Entwicklung chronischer Schlaflosigkeit beitragen. Zum einen gibt es prädisponierende Faktoren, also Eigenschaften oder Umstände, die die Anfälligkeit einer Person für die Entwicklung von Schlaflosigkeit erhöhen . Zweitens die auslösenden Faktoren, also jene Stresssituationen oder Ereignisse im Leben, die den Beginn der Schlaflosigkeit auslösen. Und drittens gibt es perpetuierende Faktoren, also jene Verhaltensweisen und Gedanken, die zum Übergang von akuter zu chronischer Schlaflosigkeit beitragen und die Störung langfristig aufrechterhalten. Die kognitive Verhaltenstherapie bei Schlaflosigkeit konzentriert sich in erster Linie auf die Behandlung dieser letztgenannten, fortbestehenden Faktoren.

In den öffentlichen Krankenhäusern Spaniens, in denen diese Therapie schon seit langem angeboten wird und in diesem Bereich als Referenz gilt, wird CBT-I in der Regel in Gruppendynamiken von 4 bis 10 Personen mit 5 bis 7 Sitzungen von jeweils eineinhalb Stunden durchgeführt. Sie bieten Patienten Ratschläge zur Schlafhygiene, Verhaltenstechniken (Beschränkung der Schlafenszeit und Reizkontrolle), kognitive Strategien, um den Patienten zu helfen, wieder Vertrauen in den Schlaf zu gewinnen, sowie Atem- und Entspannungstechniken.

„Ich werde Ihnen nicht sagen, dass sich der Zustand von 100 % der Patienten verbessert, aber sie stellen die überwiegende Mehrheit dar und bei etwa 50 % wird die Schlaflosigkeit vollständig überwunden. Warum nur 50%? „Nun, leider sehen wir viele Patienten, die seit vielen Jahren an Schlaflosigkeit leiden und denen mehrere Medikamente verschrieben wurden … Diesen Patienten geht es auch besser, aber dann müssen wir anfangen, sie von den Medikamenten zu entwöhnen, und manchmal erfordert das etwas mehr Aufwand “, erklärt Ainhoa ​​​​Álvarez, Neurophysiologin an der Schlafeinheit des OSI Araba und Koordinatorin der Arbeitsgruppe Schlaflosigkeit der spanischen Schlafgesellschaft. „Die Wahrheit ist, dass es sehr befriedigende Erfahrungen sind. Wenn man Patienten sieht, die zehn Jahre lang unter Schlafentzug gelitten und Medikamente genommen haben und bei denen bereits nach fünf Wochen eine deutliche Veränderung einsetzt, ist das sehr erfreulich. Allerdings erfordert dies ein erhebliches Engagement der Patienten“, ergänzt Odile Romero.

Die Bedeutung der Patientenbeteiligung

Nerea Lopez Jauregui ist 48 Jahre alt. Im Jahr 2018 nahm sie an einer kognitiven Verhaltenstherapie in der Schlafabteilung des Universitätsklinikums Araba in Vitoria-Gasteiz teil. Zu diesem Zeitpunkt litt sie bereits seit neun Jahren – seit sie Mutter geworden war – an Schlaflosigkeit. „Die Therapie ist sehr anspruchsvoll und muss zu 100 % eingehalten werden. Sie müssen viele Gewohnheiten ändern und äußerst bewusst und konsequent vorgehen. „Profis machen einem letztlich alles viel leichter, aber man muss sich anstrengen“, erklärt er. Seit sie vor fast sieben Jahren ihre Therapie beendet hat, kam es aufgrund unterschiedlicher Lebensumstände in ihrem Alltag immer wieder zu Rückfällen bei Nerea, die mehrere Nächte hintereinander schlecht schliefen . Der Unterschied liege darin, dass sie nun das Gefühl habe, über die nötigen Mittel zu verfügen: „Ich habe die Informationen, und das ist nun meine Hausapotheke, es sind keine Pillen mehr.“ Jetzt weiß ich, was ich tun muss, und sobald ich wieder anfange, die Ratschläge zu befolgen, kann ich wieder schlafen.“

„Diese Therapie erfordert die Mitwirkung des Patienten, da bei ihm einige innere Veränderungen vorgenommen werden müssen. „Das ist etwas völlig anderes, als wenn jemand eine Pille nimmt, denn dann ändert er nichts, weder seine Gewohnheiten noch seine Überzeugungen“, sagt Manuel de Entrambasaguas. Diese notwendige Einbeziehung der Patienten sei eine der Haupteinschränkungen der kognitiven Verhaltenstherapie, sagt Odile Romero. Es ist nicht jedermanns Sache.

„Ich habe Patienten, denen ich sage, dass sie mit dieser Therapie ihr Leben ändern müssen, auch ihr Sozialleben, und dass sie auf Regelmäßigkeit achten müssen, und sie sagen mir, ich solle ihnen eine Pille verschreiben und aufhören, herumzualbern“, sagt er. Die Koordinatorin der Schlafeinheit des Vall d'Hebron-Krankenhauses in Barcelona räumt ein, dass es oft an der mangelnden Beteiligung der Patienten liegt, wenn eine Therapie erfolglos bleibt: „Wenn der Patient es gut macht, ist das Ergebnis sehr gut, aber wenn der Patient nicht aktiv mitmacht oder der Therapeut nicht in der Lage ist, ihm zu vermitteln, wie wichtig es ist, die Regeln strikt einzuhalten, schlägt die Therapie fehl.“

Für Ainhoa ​​​​Álvarez besteht die Herausforderung nun darin, sicherzustellen, dass die kognitive Verhaltenstherapie tatsächlich die erste Behandlung ist, auf die Patienten mit Schlaflosigkeit zugreifen. „Wissenschaftliche Studien haben gezeigt, dass CBT-I viel wirksamer ist, wenn es vor der Verschreibung von Medikamenten angewendet wird“, sagt sie. In diesem Sinne sollte laut dem Neurophysiologen das Ziel darin bestehen, diese Gruppentherapie in Zentren der Primärversorgung anzubieten, wo die meisten Patienten mit Schlaflosigkeit in erster Linie behandelt werden. „Vielleicht ist es nicht möglich, dies in allen Gesundheitszentren anzubieten, aber es könnte in jeder Stadt Referenzgesundheitszentren geben, an die die Patienten überwiesen werden könnten.“ „Ich denke, das sollte die Zukunft sein“, schließt er.