Bundesvorschläge gefährden die Steuern auf Leistungserbringer, die wichtigste Finanzierungsquelle für Medicaid in den Bundesstaaten

Die Bemühungen der Republikaner, die Steuern auf Krankenhäuser, Krankenkassen und andere Leistungserbringer, die die Bundesstaaten zur Finanzierung ihrer Medicaid-Programme nutzen, zu senken, könnten ihnen zig Milliarden Dollar entziehen. Analysten, Patientenvertreter und demokratische Politiker warnen, dass dieser Schritt den Zugang zur Gesundheitsversorgung für einige der ärmsten und schwächsten Bevölkerungsgruppen des Landes einschränken könnte.

Kein Bundesstaat hat mehr zu verlieren als Kalifornien, dessen Medicaid-Programm Medi-Cal fast 15 Millionen Menschen mit niedrigem Einkommen und Behinderungen abdeckt. Das sind doppelt so viele wie in New York und dreimal so viele wie in Texas.

Ein Gesetzesvorschlag der Centers for Medicare & Medicaid Services, der sowohl im republikanischen Abstimmungsentwurf des Repräsentantenhauses als auch in einem drastischeren Senatsentwurf aufgegriffen wurde, würde die Bundeszuschüsse, die viele Bundesstaaten aus den sogenannten Leistungserbringersteuern beziehen, deutlich kürzen. Obwohl unklar ist, wie viel die Bundesstaaten verlieren könnten, sind die Einnahmen beträchtlich. So hat Kalifornien beispielsweise in diesem Haushaltsjahr schätzungsweise 8,8 Milliarden Dollar aus der Steuer auf Managed-Care-Pläne eingenommen und im vergangenen Jahr rund 5,9 Milliarden Dollar von Krankenhäusern.

Die kalifornischen Demokraten haben bereits mit einem Defizit von 12 Milliarden Dollar zu kämpfen und sind in die Kritik geraten, weil sie einige wichtige Gesundheitsleistungen gekürzt haben, darunter die vollständige Medi-Cal-Abdeckung für Einwanderer ohne dauerhaften Aufenthaltsstatus. Ein Rückgang der Steuereinnahmen könnte das aktuelle Defizit um Milliarden erhöhen und die Gesetzgeber des Bundesstaates zu noch unpopulären Kürzungen der Medi-Cal-Leistungen zwingen.

„Wenn die Republikaner diesen extremen MAGA-Vorschlag vorantreiben, werden Millionen ihren Versicherungsschutz verlieren, Krankenhäuser werden geschlossen und die sozialen Sicherungssysteme könnten unter der Last zusammenbrechen“, sagte der demokratische Gouverneur Gavin Newsom in einer Erklärung und bezog sich dabei auf Präsident Donald Trumps „Make America Great Again“-Bewegung.

Die Vorschläge stellen auch eine Bedrohung für Proposition 35 dar, eine Volksinitiative, die die kalifornischen Wähler im vergangenen November angenommen haben. Sie soll die Steuer auf Managed Care Organizations (MCOs) dauerhaft machen und einen Teil der Einnahmen für die Gehaltserhöhung von Ärzten und anderen Leistungserbringern verwenden, die Medi-Cal-Patienten behandeln.

Alle Bundesstaaten außer Alaska erheben mindestens eine Anbietersteuer auf Managed-Care-Pläne, Krankenhäuser, Pflegeheime, Notfalltransporte und andere Gesundheitseinrichtungen. Die Bundesregierung gibt jährlich Milliarden von Dollar aus, um diese Steuern auszugleichen. Dies führt in der Regel zu mehr Geld für die Anbieter und hilft ihnen, die niedrigeren Medicaid-Erstattungssätze auszugleichen. Gleichzeitig können sich die Bundesstaaten gegen Konjunkturabschwünge und Haushaltsengpässe absichern.

New York, Massachusetts und Michigan würden ebenfalls zu den Bundesstaaten gehören, die von der Initiative der Republikaner zur Senkung der Anbietersteuern hart getroffen würden. Diese würden den Bundesstaaten ermöglichen, ihren Anteil an den Medicaid-Ausgaben zu erhöhen, um höhere Bundesmittel für Medicaid zu erhalten.

In einer Erklärung vom 12. Mai, in der die CMS ihren Regelungsvorschlag bekannt gab, bezeichnete sie ein „Schlupfloch“ als „ Geldwäsche “ und erklärte, Kalifornien habe mit den Einnahmen aus seiner MCO-Steuer die Krankenversicherung für über 1,6 Millionen „illegale Einwanderer“ finanziert. CMS erklärte, sein Vorschlag werde in fünf Jahren mehr als 30 Milliarden Dollar einsparen.

„Diese vorgeschlagene Regelung beendet das Hütchenspiel und stellt sicher, dass die Bundesmittel aus dem Medicaid-Programm dorthin fließen, wo sie am dringendsten benötigt werden – um die Gesundheitsversorgung schutzbedürftiger Amerikaner zu finanzieren, die auf dieses Programm angewiesen sind, und nicht, um Löcher im Staatshaushalt zu stopfen oder Leistungen für Nicht-Staatsbürger zu finanzieren“, sagte Mehmet Oz, der CMS-Administrator, in der Erklärung.

Medicaid ermöglicht Nichtstaatsbürgern, die sich legal im Land aufhalten und seit mindestens fünf Jahren dort leben, Versicherungsschutz. Kalifornien finanziert fast die gesamte Medi-Cal-Versicherung für Einwanderer, die sich nicht legal im Land aufhalten, aus staatlichen Mitteln.

Kalifornien, New York, Michigan und Massachusetts sind zusammen für mehr als 95 % der Verluste der Bundessteuerzahler durch die Steuerlücke bei den Anbietern verantwortlich, so CMS. Fast jeder Bundesstaat würde jedoch gewisse Auswirkungen spüren, insbesondere unter den Bestimmungen des Versöhnungsgesetzes, die restriktiver sind als der CMS-Vorschlag.

Nichts davon ist endgültig entschieden. Der am 15. Mai veröffentlichte CMS-Vorschlag wurde noch nicht angenommen. Die Gesetzesentwürfe von Repräsentantenhaus und Senat müssen noch zu einem einzigen ausgehandelt und von beiden Kammern des Kongresses verabschiedet werden. Die geplanten Einschränkungen wären jedoch weitreichend.

Ein Bericht des Gesundheitsministeriums von Michigan, der von der demokratischen Gouverneurin Gretchen Whitmer in Auftrag gegeben wurde, stellte fest, dass ein Rückgang der Einnahmen aus der staatlichen Krankenhaussteuer die Finanzen der Krankenhäuser, insbesondere in ländlichen und sozialen Einrichtungen, destabilisieren und das Risiko von Leistungskürzungen oder -schließungen erhöhen könnte. Der Verlust von Einnahmen aus der MCO-Steuer würde wahrscheinlich erhebliche Kürzungen, Steuererhöhungen oder Einschränkungen der Leistungen und des Zugangs zur Gesundheitsversorgung erfordern, hieß es.

CMS lehnte es ab, auf Fragen zu seiner vorgeschlagenen Regelung zu antworten.

Der vom Repräsentantenhaus verabschiedete Versöhnungsentwurf der Republikaner, der jedoch nicht dem CMS-Vorschlag entspricht, verbietet ebenfalls neue Anbietersteuern oder die Erhöhung bestehender Steuern. Die Senatsversion vom 16. Juni würde den zulässigen Betrag vieler Anbietersteuern schrittweise senken.

Die American Hospital Association, die landesweit fast 5.000 Krankenhäuser und Gesundheitssysteme vertritt, erklärte, das vorgeschlagene Moratorium für neue oder erhöhte Steuern für Leistungserbringer könne die Bundesstaaten dazu zwingen, „erhebliche Kürzungen bei Medicaid vorzunehmen, um ihre Haushalte auszugleichen. Dazu gehören die Reduzierung der Anspruchsberechtigung, die Streichung oder Einschränkung von Leistungen und die Reduzierung der ohnehin niedrigen Vergütungssätze für Leistungserbringer“.

Da die Anbietersteuern mit entsprechenden Bundesmitteln finanziert werden, hat Washington Einfluss auf deren Umsetzung. Und die Republikaner, die die Bundesregierung führen, wollen deutlich weniger dieser Gelder ausgeben.

In Kalifornien erhalten die Versicherer, die die MCO-Steuer zahlen, den auf ihre Medi-Cal-Versicherung erhobenen Anteil erstattet. Das erklärt, warum der Steuersatz für Medi-Cal-Versicherungen deutlich höher ist als für gewerbliche Versicherungen. Über 99 % der von den Versicherern gezahlten Steuereinnahmen stammen aus ihrem Medi-Cal-Geschäft, was bedeutet, dass die meisten Versicherer des Bundesstaates fast die gesamte gezahlte Steuer zurückerhalten.

Dieses Ungleichgewicht, das CMS als Schlupfloch bezeichnet, ist eines der Hauptziele der Republikaner. Würde entweder die CMS-Regel oder die entsprechenden Bestimmungen im Reconciliation Bill des Repräsentantenhauses in Kraft treten, müssten die Bundesstaaten gleichermaßen Steuern auf Medicaid-Versicherte und Unternehmen erheben, um Bundesmittel zu erhalten.

Kalifornien wäre wahrscheinlich nicht in der Lage, die gewerblichen Steuersätze auf das Niveau der Medi-Cal-Versicherten anzuheben, da die Gesetzgebung des Bundesstaates dies einschränkt. Die einzige Möglichkeit, dieser Regel nachzukommen, wäre eine Senkung des Steuersatzes für Medi-Cal-Versicherte, was die Einnahmen deutlich reduzieren würde.

CMS hat Kalifornien und andere Bundesstaaten jahrelang, auch unter der Biden-Regierung, gewarnt , dass es erhebliche Änderungen der MCO- und anderer Anbietersteuern erwägt. Diese Warnungen haben sich nie bewahrheitet. Doch das Risiko könnte diesmal größer sein, sagen einige Beobachter, da die Bemühungen zur Senkung der Anbietersteuern sowohl in republikanischen Versöhnungsgesetzen verankert sind als auch mit einer umfassenderen republikanischen Strategie – und einer Reihe von Vorschlägen – verknüpft sind, die Medicaid-Ausgaben um 800 Milliarden Dollar oder mehr zu kürzen .

„Alle diese Vorschläge gehen in die gleiche Richtung: weniger Einschreibungen, weniger großzügige Medicaid-Programme im Laufe der Zeit“, sagte Edwin Park, Forschungsprofessor an der McCourt School of Public Policy der Georgetown University.

Die kalifornische MCO-Steuer dürfte dem Staat in den nächsten beiden Haushaltsjahren voraussichtlich 13,9 Milliarden Dollar einbringen, wie aus Schätzungen vom Januar hervorgeht . Die Krankenhaussteuer des Staates dürfte in diesem Jahr schätzungsweise 9 Milliarden Dollar einbringen, ein deutlicher Anstieg gegenüber dem Vorjahr, so das Department of Health Care Services, das Medi-Cal betreibt.

Der Verlust eines erheblichen Teils dieser Einnahmen zusätzlich zu den anderen Kürzungen bei Medicaid im Abstimmungsgesetz des Repräsentantenhauses „könnte insgesamt zu äußerst schwerwiegenden Auswirkungen auf Medi-Cal und den kalifornischen Staatshaushalt insgesamt führen“, sagte Kayla Kitson, eine leitende politische Mitarbeiterin am California Budget & Policy Center.

Und nicht nur Kalifornien wird die Folgen spüren.

„Alle Staaten werden darunter leiden“, sagte Park.

Dieser Artikel wurde von KFF Health News erstellt , dem Herausgeber von California Healthline , einem redaktionell unabhängigen Dienst der California Health Care Foundation .