5 Erkenntnisse aus dem neuen Versprechen der Krankenversicherer, die vorherige Genehmigung zu verbessern

Fast sieben Monate, nachdem die tödlichen Schüsse auf einen Versicherungs-CEO in New York große Aufmerksamkeit auf die Praxis der Krankenversicherer gelenkt hatten, ärztlich angeordnete Behandlungen zu verweigern oder zu verzögern, einigten sich die größten US-Versicherungsunternehmen am Montag darauf, ihr oft schwerfälliges Vorabgenehmigungssystem zu rationalisieren.

Dutzende Versicherungsunternehmen, darunter Cigna, Aetna, Humana und UnitedHealthcare, stimmten mehreren Maßnahmen zu. So sollen weniger medizinische Eingriffe einer vorherigen Genehmigung bedürfen und die Überprüfungsverfahren beschleunigt werden. Die Versicherer verpflichteten sich außerdem zu einer klaren Sprache in der Kommunikation mit Patienten und versprachen, dass medizinisches Fachpersonal die Ablehnung von Kostenübernahmen prüfen werde.

Vertreter der Trump-Regierung lobten die Versicherungsbranche zwar für ihre Bereitschaft zur Veränderung, räumten jedoch auch ein, dass das Abkommen seine Grenzen habe.

„Die Zusage ist kein Mandat“, sagte Mehmet Oz, Leiter der Centers for Medicare & Medicaid Services, während einer Pressekonferenz. „Dies ist eine Gelegenheit für die Branche, sich zu präsentieren.“

Oz forderte, dass die Krankenkassen die Vorabgenehmigungen für Kniearthroskopien, einen häufigen minimalinvasiven Eingriff zur Diagnose und Behandlung von Knieproblemen, abschaffen. Chris Klomp, Direktor des Center for Medicare am CMS, empfahl die Abschaffung der Vorabgenehmigungen unter anderem für vaginale Entbindungen, Koloskopien und Kataraktoperationen. Krankenkassen sagten, die Änderungen würden den meisten Amerikanern zugutekommen, einschließlich derjenigen mit privater Krankenversicherung, Medicare Advantage und Medicaid Managed Care.

Die Versicherer haben außerdem vereinbart, dass Patienten, die den Versicherungsplan wechseln, 90 Tage lang weiterhin Behandlungen oder andere Gesundheitsdienstleistungen erhalten können, ohne dass sie unmittelbar einer vorherigen Genehmigung durch ihren neuen Versicherer bedürfen.

Gesundheitspolitiker warnen jedoch, dass die vorherige Genehmigung – ein System, das manche Menschen zwingt, die Behandlung zu verschieben oder abzubrechen – weiterhin schwerwiegende gesundheitliche Folgen für die betroffenen Patienten haben könnte. Allerdings werden viele Menschen möglicherweise keinen Unterschied bemerken, selbst wenn die Versicherer ihre neuen Verpflichtungen einhalten.

„Ein Großteil des Genehmigungsprozesses läuft hinter der Blackbox ab“, sagt Kaye Pestaina, Leiterin des Programms für Patienten- und Verbraucherschutz bei KFF, einer gemeinnützigen Organisation für Gesundheitsinformationen, zu der auch KFF Health News gehört.

Sie sagte, dass den Patienten oft nicht einmal bewusst sei, dass sie einer Genehmigungspflicht unterliegen, bis ihnen der Antrag verweigert wird.

„Ich bin nicht sicher, wie das das ändert“, sagte Pestaina.

Die Zusage der Versicherer folgt auf die Ermordung des CEO von UnitedHealthcare, Brian Thompson, der Anfang Dezember auf dem Weg zu einem Investorentreffen in Midtown Manhattan angeschossen wurde. Dadurch rückte die Frage der vorherigen Genehmigung in den Vordergrund.

Oz räumte ein, dass die Ankündigung vom Montag auf „Straßengewalt“ zurückzuführen sei. Klomp erklärte gegenüber KFF Health News, die Versicherer hätten auf die Schießerei reagiert, weil das Problem „einen Höhepunkt erreicht“ habe. Die Geschäftsführer von Krankenkassen seien mittlerweile überall mit Sicherheitspersonal unterwegs, so Klomp.

„Es besteht kein Zweifel, dass die Krankenversicherer ein Reputationsproblem haben“, sagt Robert Hartwig, Versicherungsexperte und klinischer außerordentlicher Professor an der University of South Carolina.

Die Zusage zeige, dass die Versicherer hofften, künftig „drakonischere“ Gesetze oder Vorschriften abwenden zu können, sagte Hartwig.

Doch staatliche Eingriffe zur Verbesserung der Vorabgenehmigung würden genutzt, „wenn wir dazu gezwungen würden“, sagte Oz während der Pressekonferenz.

„Die Regierung hat klar gemacht, dass wir das nicht länger tolerieren werden“, sagte er. „Entweder Sie beheben das Problem, oder wir beheben es.“

Hier sind die wichtigsten Erkenntnisse für Verbraucher:

1. Die vorherige Genehmigung wird nicht verschwinden.

Krankenversicherer dürfen weiterhin ärztlich empfohlene Behandlungen ablehnen – der wohl größte Kritikpunkt von Patienten und Leistungserbringern an den Versicherern. Und es ist unklar, wie die neuen Verpflichtungen die schwerstkranken Patienten schützen sollen, die die teuerste Behandlung benötigen, etwa Krebspatienten.

2. Reformbemühungen sind nichts Neues.

Die meisten Bundesstaaten haben bereits mindestens ein Gesetz verabschiedet, das den Versicherern Auflagen auferlegt. Ziel ist es häufig, die Wartezeit der Patienten auf Antworten ihrer Versicherung zu verkürzen und Transparenz darüber zu fordern, welche Rezepte und Behandlungen einer Vorabgenehmigung bedürfen. Einige Bundesstaaten haben zudem sogenannte „Gold Card“-Programme für Ärzte eingeführt, die es Ärzten mit einer soliden Erfolgsbilanz bei der Vorabgenehmigung ermöglichen, die Auflagen zu umgehen.

Auf nationaler Ebene sollen die von der ersten Trump-Regierung vorgeschlagenen und von der Biden-Regierung finalisierten Regeln bereits nächstes Jahr in Kraft treten. Sie verpflichten die Versicherer unter anderem, Anfragen je nach Dringlichkeit innerhalb von sieben Tagen oder 72 Stunden zu beantworten und Genehmigungsanträge elektronisch statt per Telefon oder Fax zu bearbeiten. Diese Regeln gelten nur für bestimmte Versicherungskategorien, darunter Medicare Advantage und Medicaid.

Darüber hinaus hatten sich einige Versicherungsunternehmen schon lange vor der Ankündigung vom Montag zu Verbesserungen verpflichtet. UnitedHealthcare versprach Anfang des Jahres, das Volumen der Vorabgenehmigungen um 10 % zu senken. Cigna kündigte im Februar eigene Verbesserungen an.

3. Einige dieser Dinge sollten von Versicherungsunternehmen bereits umgesetzt werden.

So verpflichtet der Affordable Care Act die Versicherer beispielsweise bereits dazu, mit den Patienten in einfacher Sprache über die Leistungen und den Versicherungsschutz ihrer Krankenversicherung zu kommunizieren.

Ablehnungsschreiben bleiben jedoch verwirrend, da die Unternehmen häufig Fachjargon verwenden. So verwendete beispielsweise der Branchenverband der Krankenversicherungen AHIP in seiner Ankündigung vom Montag den Begriff „nicht genehmigte Anträge“.

Die Versicherer versicherten außerdem, dass medizinische Fachkräfte die Ablehnung vorheriger Genehmigungen weiterhin prüfen würden. AHIP behauptet, dies sei „bereits ein etablierter Standard“. Jüngste Klagen behaupten jedoch etwas anderes und werfen den Unternehmen vor, Ansprüche innerhalb von Sekunden abzulehnen.

4. Krankenversicherer werden verstärkt auf künstliche Intelligenz setzen.

Krankenversicherer lehnen jedes Jahr Millionen von Anträgen ab, obwohl die meisten Anträge auf vorherige Genehmigung schnell, manchmal sogar sofort, genehmigt werden.

Der Einsatz von KI bei der Entscheidungsfindung über Vorabgenehmigungen ist nichts Neues – und er wird wahrscheinlich weiter zunehmen. So haben die Versicherer am Montag zugesagt, bis 2027 80 % der Vorabgenehmigungsentscheidungen „in Echtzeit“ zu treffen.

„Künstliche Intelligenz dürfte hier eine enorme Hilfe sein“, sagte der Arzt und Abgeordnete Gregory Murphy (RN.C.) während der Pressekonferenz.

„Aber denken Sie daran: Künstliche Intelligenz ist nur so gut wie das, was Sie hineinstecken“, fügte er hinzu.

Die Ergebnisse einer im Februar von der American Medical Association veröffentlichten Umfrage zeigten, dass 61 % der Ärzte besorgt sind, dass der Einsatz von KI durch Versicherungsunternehmen bereits zu einer Zunahme der Ablehnungen führt.

5. Wichtige Details sind noch ungewiss.

Oz sagte, CMS werde diesen Sommer eine vollständige Liste der teilnehmenden Versicherer veröffentlichen, während weitere Einzelheiten bis Januar öffentlich gemacht würden.

Er sagte, die Versicherer hätten sich bereit erklärt, Daten über ihre Nutzung von Vorabgenehmigungen auf einem öffentlichen Dashboard zu veröffentlichen. Es sei jedoch unklar, wann diese Plattform eingeführt werde. Dasselbe gelte für die „Leistungsziele“, von denen Oz während der Pressekonferenz sprach. Er nannte weder konkrete Ziele, noch gab er an, wie diese veröffentlicht würden, noch wie die Regierung sie durchsetzen werde.

Die AMA, die Ärzte vertritt, begrüßte die Ankündigung zwar, doch „Patienten und Ärzte benötigen konkrete Beweise dafür, dass die jüngste Zusage der Versicherer auch tatsächliche Konsequenzen hat“, erklärte Verbandspräsident Bobby Mukkamala in einer Erklärung. Er wies darauf hin, dass die Krankenversicherer bereits in der Vergangenheit versprochen hatten, die Vorabgenehmigungen im Jahr 2018 zu verbessern.

Unklar ist unterdessen auch, welche Leistungen die Versicherer letztlich von der Genehmigungspflicht befreien werden.

Patientenvertreter seien dabei, „Codes mit geringem Wert“ zu identifizieren, sagte Oz, für die keine Vorabgenehmigung erforderlich sein sollte. Es sei jedoch nicht bekannt, wann diese Codes veröffentlicht würden oder wann die Versicherer zustimmen würden, sie von den Vorschriften zur Vorabgenehmigung freizustellen.

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