Wenn wir ein innovativeres Gesundheitssystem wollen, sollten wir uns Medicaid zum Vorbild nehmen

Jahrelang war Medicaid mit einem Stigma behaftet: Die Menschen betrachteten es als minderwertige Gesundheitsversorgung für arme Menschen, die man besser meiden sollte, während die Ärzte darin ein Programm sahen, das ihnen für Patienten mit schwierigen gesundheitlichen und sozioökonomischen Komplikationen zu wenig Erstattung einbringt.

Doch die öffentliche Wahrnehmung des bundesstaatlichen Gesundheitsprogramms für Geringverdiener, Behinderte, Kinder und Schwangere hat sich im Lauf der Zeit deutlich verbessert . Mit 79,3 Millionen Versicherten deckt Medicaid heute – wenn man das Children's Health Insurance Program (CHIP) mit einbezieht – etwa die Hälfte aller Kinder in den USA und mehr als 40 Prozent aller Geburten ab.

Die Wahrheit ist, dass jeder von uns nur eine lebensverändernde Diagnose oder ein lebensveränderndes Ereignis davon entfernt ist, Medicaid als unseren letzten Kostenträger zu haben. Und die gute Nachricht ist, dass Medicaid heute wahrscheinlich das innovativste Programm im Gesundheitswesen ist. Seine Flexibilität, Anpassungsfähigkeit und sein Fokus auf ganzheitliche Pflege haben es zu einem Vorreiter bei der Erfüllung der komplexen Bedürfnisse gefährdeter Bevölkerungsgruppen gemacht und es bietet nützliche Beispiele dafür, wie man eine wirklich risiko- und wertbasierte Erstattung umsetzen kann.

Ein staatlich gesteuerter Ansatz

Die Innovation von Medicaid beruht auf seiner einzigartigen Struktur. Während die Bundesregierung allgemeine Richtlinien vorgibt, behalten die Bundesstaaten erhebliche Flexibilität bei der Gestaltung und Umsetzung ihrer Programme. Dies hat zu einer Vielzahl unterschiedlicher Medicaid-Modelle im ganzen Land geführt. So haben beispielsweise 40 Bundesstaaten die Medicaid-Berechtigung im Rahmen des Affordable Care Act erweitert, und 41 Bundesstaaten sowie Washington DC haben Verträge mit risikobasierten Managed Care Organizations (MCOs) abgeschlossen, um die Versorgung der Leistungsempfänger zu koordinieren.

Dieser staatlich gesteuerte Ansatz hat es Medicaid ermöglicht, sich von den traditionellen gebührenbasierten Modellen, die sich oft auf ineffiziente und unwirksame episodische Versorgung konzentrieren, hin zu einer umfassenderen, wertorientierten ganzheitlichen Versorgung zu entwickeln. Die Staaten haben die Freiheit, mit innovativen Programmen zu experimentieren, die zu besseren Gesundheitsergebnissen und Kosteneinsparungen führen.

Risikobasiertes Managed Care

Managed Care hat seine Kritiker. Mit der Umstellung auf dieses Modell haben die Bundesstaaten jedoch ihre Verantwortung für die Koordinierung des Zugangs zur Gesundheitsversorgung und den Nachweis eines guten Preis-Leistungs-Verhältnisses erhöht.

In diesem Modell zahlen die Bundesstaaten den MCOs eine feste Gebühr pro Mitglied und Monat, um alle Gesundheitsleistungen für die Begünstigten abzudecken. Da sie das finanzielle Risiko tragen, werden die MCOs dazu angeregt, die Gesundheitsergebnisse zu verbessern und die Kosten zu senken.

Ein gutes Beispiel für ein erfolgreiches Medicaid-Managed-Care-Programm sind die Illinois Medicaid HealthCare Transformation Collaboratives (HTC), die Anbieter dazu ermutigen, Partnerschaften einzugehen, um Strategien in Bezug auf Zugang und Qualität auszutauschen. Im Jahr 2023 arbeiteten die Medicaid MCOs daran, die Vision des HTC-Programms zu unterstützen, bedürftigen Bevölkerungsgruppen einen erweiterten Zugang zu Pflege und sozialen Determinanten von Gesundheitsressourcen zu ermöglichen.

HTCs arbeiten mit MCOs zusammen, um die Bedürfnisse der Gemeinschaft zu ermitteln und Interventionsstrategien zu entwickeln. Ein teilnehmendes MCO, das diese Strategien umsetzte, verzeichnete zwischen dem Geschäftsjahr 2022 und dem Geschäftsjahr 2023 eine Reduzierung der Besuche in der Notaufnahme um 5 % und der stationären Aufnahmen um 6 % pro 1.000 Mitglieder.

Daraufhin genehmigte CMS das Projekt als „Advanced Alternative Payment Model“ bis 2025, wodurch den Anbietern mehr Flexibilität und die Chance auf Bonuszahlungen aus dem Quality Payment Program von Medicare gegeben wird.

Ausnahmeregelungen nach Abschnitt 1115

Ein weiterer Weg, auf dem Medicaid Innovationen ermöglicht, ist die Nutzung von Ausnahmeregelungen nach Abschnitt 1115, die es den Bundesstaaten ermöglichen, neue Ansätze zur Bereitstellung von Pflegeleistungen zu testen, die mit den Zielen des Programms übereinstimmen. Die ehrgeizige CalAIM-Initiative Kaliforniens ist ein bekanntes Beispiel. Sie wirbt gemeinnützige Organisationen aus der Gemeinde ein, um Leistungen anzubieten, die weit über die traditionelle Gesundheitsversorgung hinausgehen, wie etwa Renovierungen von Häusern und Hilfe bei der Sicherung einer festen Unterkunft.

Die Bundesstaaten können Ausnahmeregelungen des Typs 1115 nutzen, um die sozialen Determinanten der Gesundheit (SDOH) zu berücksichtigen und die systemweite Versorgung gefährdeter Bevölkerungsgruppen zu verbessern.

In New York zielte das Programm Delivery System Reform Incentive Payment (DSRIP) darauf ab, vermeidbare Krankenhausaufenthalte zu reduzieren, indem es sich auf gemeindenahe Versorgung und die Behandlung von SDOH konzentrierte. Es schuf ein Netzwerk regionaler Koalitionen von Gesundheits- und Sozialdienstleistern, die jeweils ihre eigenen Pläne zur Umgestaltung entwerfen konnten. Laut einem Bericht des unabhängigen Gutachters des Staates aus dem Jahr 2021 führte das Programm zu einer 20-prozentigen Reduzierung vermeidbarer Krankenhausaufenthalte und einer 15-prozentigen Verringerung der Notaufnahmebesuche unter Medicaid-Empfängern, wobei die landesweiten Leistungsergebnisse bei 13 von 18 Maßnahmen gleich blieben oder sich verbesserten (die übrigen Maßnahmen hatten hohe Ausgangswerte, erklärte der Bericht, mit kleinen Rückgängen, die eine relativ hohe Leistung hinterließen). Diese Ergebnisse unterstreichen das Potenzial von Ausnahmeregelungen, bedeutende Veränderungen in der Gesundheitsversorgung herbeizuführen.

Die Auswirkungen von Medicaid gehen über die Gesundheit hinaus

Studien belegen immer wieder , dass Medicaid einen tiefgreifenden Einfluss auf die Gesundheit hat, beispielsweise bei Bluthochdruck, Diabetes, Herzkrankheiten, Fettleibigkeit, verbesserten Impfraten und Vorsorge für Kinder. Studien bringen den Zugang zu Medicaid auch mit verbesserten Bildungs- und Wirtschaftsergebnissen für Leistungsempfänger und Bundesstaaten in Verbindung. Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass der Zugang zu Medicaid die Kreditwürdigkeit verbessert und die Wahrscheinlichkeit von medizinischen Schulden , Insolvenzen und Zwangsräumungen verringert.

Ganzheitliche Pflege

Im Laufe der Zeit hat Medicaid seinen Schwerpunkt von der episodischen Versorgung zu einem Modell entwickelt, das die ganzheitliche Versorgung berücksichtigt und sich dadurch von anderen Kostenträgern unterscheidet. Das Programm erkennt an, dass es nicht ausreicht, sich nur um die körperliche Gesundheit zu kümmern; soziale Determinanten der Gesundheit wie Wohnen, Ernährung und Transport spielen eine entscheidende Rolle für das allgemeine Wohlbefinden. Die Flexibilität von Medicaid ermöglicht es den Bundesstaaten, eine breite Palette von Dienstleistungen abzudecken, darunter auch häusliche und gemeindenahe Dienstleistungen (HCBS), die häufig von Medicare und privaten Versicherungsplänen ausgeschlossen sind.

So führte beispielsweise das Medicaid-Programm von Ohio das Pilotprogramm „Healthy Beginnings at Home“ ein, das schwangeren Frauen und jungen Müttern, die von Kindersterblichkeit bedroht sind, Wohnbeihilfen bietet. Erste Ergebnisse zeigten, dass die Teilnehmerinnen im Vergleich zu Nichtteilnehmerinnen weniger Frühgeburten hatten, geringere Medicaid-Ausgaben und eine verbesserte Wohnstabilität.

Abschluss

Die Fähigkeit von Medicaid, innovativ zu sein und sich an die Bedürfnisse seiner Leistungsempfänger anzupassen, macht es zu einem Vorbild für das gesamte Gesundheitssystem. Von risikobasierter Managed Care bis hin zu Ausnahmeregelungen gemäß Abschnitt 1115 hat Medicaid gezeigt, dass es möglich ist, selbst den schwächsten Bevölkerungsgruppen eine qualitativ hochwertige und kostengünstige Versorgung zu bieten. Während sich die Gesundheitsbranche weiterhin mit den Herausforderungen einer wertorientierten Versorgung auseinandersetzt, bietet Medicaid wertvolle Lehren, wie man durch Innovation und Flexibilität bessere Ergebnisse erzielen kann.

Foto: Feodora Chiosea, Getty Images

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