Las propuestas federales amenazan los impuestos a los proveedores, fuente clave de financiación de Medicaid para los estados

Los esfuerzos republicanos por restringir los impuestos a hospitales, planes de salud y otros proveedores que los estados utilizan para financiar sus programas de Medicaid podrían privarlos de decenas de miles de millones de dólares. Esta medida podría reducir el acceso a la atención médica para algunas de las personas más pobres y vulnerables del país, advierten analistas, defensores de pacientes y líderes políticos demócratas.

Ningún estado tiene más que perder que California, cuyo programa de Medicaid, llamado Medi-Cal, cubre a casi 15 millones de residentes con bajos ingresos y discapacidades. Eso es el doble que Nueva York y el triple que Texas.

Una norma propuesta por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, reflejada en el proyecto de ley de reconciliación de la Cámara de Representantes republicana, así como en un proyecto de ley más drástico del Senado, reduciría significativamente los fondos federales que muchos estados obtienen como contrapartida de los llamados impuestos a los proveedores . Aunque no se sabe cuánto podrían perder los estados, los ingresos en juego son cuantiosos. Por ejemplo, California ha obtenido aproximadamente $8.8 mil millones este año fiscal gracias a su impuesto sobre los planes de atención médica administrada y aproximadamente $5.9 mil millones el año pasado de los hospitales.

Los demócratas de California ya enfrentan un déficit de $12 mil millones y han recibido críticas políticas por reducir algunas políticas clave de atención médica, incluyendo la cobertura completa de Medi-Cal para inmigrantes sin estatus legal permanente. Además, la pérdida de ingresos fiscales de los proveedores podría añadir miles de millones al déficit actual, obligando a los legisladores estatales a realizar recortes aún más impopulares a las prestaciones de Medi-Cal.

“Si los republicanos impulsan esta propuesta extrema de MAGA, millones de personas perderán su cobertura, los hospitales cerrarán y las redes de seguridad podrían colapsar bajo el peso”, dijo el gobernador demócrata Gavin Newsom en un comunicado, refiriéndose al movimiento “Make America Great Again” del presidente Donald Trump.

Las propuestas también son una amenaza para la Proposición 35 , una iniciativa electoral que los votantes de California aprobaron en noviembre pasado para hacer permanente el impuesto a las organizaciones de atención administrada, o MCO, y dedicar parte de sus ganancias a aumentar los salarios de los médicos y otros proveedores que tratan a los pacientes de Medi-Cal.

Todos los estados, excepto Alaska, aplican al menos un impuesto a proveedores sobre planes de atención médica administrada, hospitales, residencias de ancianos, transporte terrestre de emergencia u otros tipos de empresas de atención médica. El gobierno federal destina miles de millones de dólares al año a cubrir estos impuestos, lo que generalmente genera más dinero para los proveedores, ayudándolos a compensar las tasas de reembolso más bajas de Medicaid y, al mismo tiempo, permitiendo a los estados protegerse contra las recesiones económicas y las restricciones presupuestarias.

Nueva York, Massachusetts y Michigan también estarían entre los estados duramente afectados por la iniciativa de los republicanos de reducir los impuestos a los proveedores, que permiten a los estados aumentar su participación en el gasto de Medicaid para recibir mayores fondos federales de Medicaid.

En un comunicado del 12 de mayo, en el que anunciaba su propuesta de norma, los CMS describieron una "laguna legal" como " lavado de dinero " y afirmaron que California había financiado la cobertura de más de 1.6 millones de "inmigrantes indocumentados" con los ingresos de su impuesto MCO. Los CMS afirmaron que su propuesta ahorraría más de $30 mil millones en cinco años.

“Esta norma propuesta pone fin al juego de las trilerías y garantiza que los dólares federales de Medicaid lleguen a donde más se necesitan: para pagar la atención médica de los estadounidenses vulnerables que dependen de este programa, no para tapar agujeros en el presupuesto estatal o financiar beneficios para no ciudadanos”, dijo Mehmet Oz, el administrador de CMS, en la declaración.

Medicaid ofrece cobertura a extranjeros que residen legalmente en el país y llevan al menos cinco años en el país. California utiliza fondos estatales para cubrir casi toda la cobertura de Medi-Cal para inmigrantes que residen ilegalmente en el país.

California, Nueva York, Michigan y Massachusetts, en conjunto, representan más del 95 % de las pérdidas para los contribuyentes federales derivadas de la laguna fiscal en los impuestos a los proveedores, según los CMS. Sin embargo, casi todos los estados sufrirían algún impacto, especialmente bajo las disposiciones del proyecto de ley de conciliación, que son más restrictivas que la propuesta de los CMS.

Nada de esto es un hecho consumado. La propuesta de los CMS, publicada el 15 de mayo, aún no se ha adoptado, mientras que los proyectos de ley de la Cámara de Representantes y el Senado deben negociarse y aprobarse en uno solo en ambas cámaras del Congreso. Sin embargo, las restricciones que se contemplan serían de gran alcance.

Un informe del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Michigan, encargado por la gobernadora demócrata Gretchen Whitmer, concluyó que una reducción en los ingresos del impuesto estatal a los hospitales podría desestabilizar las finanzas hospitalarias, especialmente en centros rurales y de protección social, y aumentar el riesgo de recortes o cierres de servicios. La pérdida de ingresos del impuesto estatal a las MCO probablemente requeriría recortes sustanciales, aumentos de impuestos o reducciones en la cobertura y el acceso a la atención médica, según el informe.

CMS se negó a responder preguntas sobre su norma propuesta.

El proyecto de ley de reconciliación aprobado por la Cámara de Representantes de los republicanos, aunque no la propuesta de los CMS, también prohíbe la creación de nuevos impuestos a los proveedores o el aumento de los existentes. La versión del Senado, publicada el 16 de junio, reduciría gradualmente el monto permitido de muchos impuestos a los proveedores.

La Asociación Estadounidense de Hospitales, que representa a casi 5.000 hospitales y sistemas de salud en todo el país, dijo que la moratoria propuesta sobre impuestos nuevos o mayores a los proveedores podría obligar a los estados "a realizar recortes significativos a Medicaid para equilibrar sus presupuestos, incluyendo la reducción de la elegibilidad, la eliminación o limitación de beneficios y la reducción de las tasas de pago ya bajas para los proveedores".

Dado que los impuestos a los proveedores reciben fondos federales equivalentes, Washington tiene voz y voto en su implementación. Y los republicanos que dirigen el gobierno federal buscan gastar mucho menos de esos dólares.

En California, las aseguradoras que pagan el impuesto MCO reciben un reembolso por la parte que se aplica a su inscripción en Medi-Cal. Esto explica por qué la tasa impositiva sobre la inscripción en Medi-Cal es considerablemente más alta que la de la inscripción comercial. Más del 99 % del dinero en impuestos que pagan las aseguradoras proviene de su negocio de Medi-Cal, lo que significa que la mayoría de las aseguradoras del estado recuperan casi la totalidad de los impuestos que pagan.

Ese desequilibrio, que los CMS describen como una laguna legal, es uno de los principales aspectos que los republicanos intentan cambiar. Si se promulgara la norma de los CMS o las disposiciones correspondientes del proyecto de ley de reconciliación de la Cámara, los estados estarían obligados a aplicar impuestos a los proveedores por igual a Medicaid y a las empresas comerciales para obtener fondos federales.

California probablemente no podría elevar las tarifas comerciales al nivel de las de Medi-Cal, ya que la ley estatal limita la capacidad de la legislatura para hacerlo. La única manera de cumplir con la norma sería reducir la tasa impositiva sobre la inscripción a Medi-Cal, lo que reduciría drásticamente los ingresos.

Los CMS han advertido a California y a otros estados durante años, incluso bajo la administración Biden, que estaban considerando cambios significativos en los impuestos a las MCO y a otros proveedores. Estas advertencias nunca se materializaron. Pero el riesgo podría ser mayor esta vez, según algunos observadores, porque el esfuerzo por reducir los impuestos a los proveedores está integrado en los proyectos de ley de reconciliación republicanos y entrelazado con una estrategia republicana más amplia —y un conjunto de propuestas— para recortar el gasto de Medicaid en 800 mil millones de dólares o más.

“Todas estas propuestas van en la misma dirección: menos personas inscritas y programas de Medicaid menos generosos a lo largo del tiempo”, dijo Edwin Park, profesor de investigación de la Escuela de Políticas Públicas McCourt de la Universidad de Georgetown.

Se espera que el impuesto a las MCO de California genere $13.9 mil millones en los próximos dos años fiscales, según estimaciones de enero . Se espera que el impuesto hospitalario estatal genere aproximadamente $9 mil millones este año, un aumento considerable con respecto al año pasado, según el Departamento de Servicios de Atención Médica, que administra Medi-Cal.

La pérdida de una porción significativa de esos ingresos, sumada a otros recortes de Medicaid en el proyecto de ley de reconciliación de la Cámara de Representantes, "se suma para tener un impacto potencialmente muy grave en Medi-Cal y en el presupuesto del estado de California en general", dijo Kayla Kitson, investigadora principal de políticas en el Centro de Presupuesto y Política de California.

Y no será sólo California la que sentirá el dolor.

“Todos los estados se verán afectados por esto”, dijo Park.

Este artículo fue producido por KFF Health News , que publica California Healthline , un servicio editorialmente independiente de la California Health Care Foundation .