El Partido Republicano intenta recortar Medicaid de nuevo. Se ha vuelto más difícil desde 2017.

Han pasado casi ocho años desde que el voto en contra del senador John McCain en mitad de la noche torpedeó los esfuerzos republicanos por revocar la Ley de Atención Sanitaria Asequible y hacer recortes drásticos a Medicaid.

Con el regreso de Donald Trump a la Casa Blanca y el control republicano del Congreso, los republicanos vuelven a tener la mira puesta en Medicaid, el programa de salud gubernamental para personas con bajos ingresos o discapacidades. Una propuesta republicana presentada esta semana exigiría a muchos beneficiarios demostrar que trabajan, hacen voluntariado o estudian, y asumir una mayor parte de los costos de su atención. También reduciría los impuestos a los proveedores que ayudan a los estados a obtener miles de millones de dólares adicionales en fondos federales.

Se necesitan cambios, afirman los legisladores conservadores, porque el programa está descompuesto y es demasiado costoso. El costo anual de Medicaid se ha disparado de unos 590 000 millones de dólares en 2017 a casi 900 000 millones de dólares en la actualidad.

Si este guión le suena familiar es porque los republicanos hicieron las mismas propuestas y argumentos en 2017, la última vez que tuvieron un estrecho control del Congreso y Trump en la Casa Blanca.

Pero aunque el debate sobre Medicaid de 2025 en el Capitolio parece una repetición de 2017, el último esfuerzo del Partido Republicano por una transformación masiva podría ser más arriesgado, según varios expertos en políticas sanitarias. En los últimos ocho años, la inscripción en Medicaid ha alcanzado un récord histórico, gracias a la pandemia de COVID-19, que impulsó las cifras y a la expansión del programa en nueve estados más para cubrir a más estadounidenses de bajos ingresos, incluyendo seis controlados por republicanos.

Un mayor número de inscriptos, particularmente en estados republicanos, significa que hay más electores que dependen de Medicaid para cubrir sus costos de salud, lo que dificulta que los legisladores aprueben recortes.

“Hay más estados republicanos que tienen más en juego”, dijo Christine Eibner , economista senior de Rand Corp., una organización de investigación sin fines de lucro.

Más de tres cuartas partes del público se oponen a grandes recortes a Medicaid , incluido el 55% de los republicanos, según una encuesta reciente de KFF, una organización sin fines de lucro de información de salud que incluye KFF Health News.

Con la expansión de la cobertura a más estadounidenses, Medicaid se ha vuelto más popular e importante, afirmó Krista Drobac, consultora de políticas sanitarias que trabajó anteriormente para la Asociación Nacional de Gobernadores. «Recortarlo no es tan políticamente aceptable, a pesar de que el Congreso se ha inclinado más a la derecha».

Después de meses de decir poco más allá de citar la necesidad de reducir “el despilfarro, el fraude y el abuso”, los republicanos del Comité de Energía y Comercio de la Cámara de Representantes publicaron el 11 de mayo una legislación que describe sus planes.

El proyecto de ley no incluye algunas de las propuestas más controvertidas que consideró el Partido Republicano, como la eliminación de los fondos federales adicionales que permitieron a los estados ampliar drásticamente el programa. Sin embargo, los cambios que propone suponen cientos de miles de millones de dólares en recortes al gasto de Medicaid y podrían provocar que al menos 8,6 millones de estadounidenses pierdan su cobertura médica, según una estimación preliminar de la Oficina de Presupuesto del Congreso publicada por los demócratas del comité.

Algunas de las propuestas son más específicas, como una nueva sanción financiera para estados como California que utilicen su propio dinero para cubrir a personas que viven en el país sin permiso legal.

Otras medidas tendrían amplias implicaciones. Además de exigir a las personas de bajos ingresos que demuestren su elegibilidad cada seis meses, la propuesta republicana exigiría que los afiliados sin discapacidad menores de 65 años, con algunas excepciones, demuestren que trabajan, hacen voluntariado o asisten a la escuela al menos 80 horas al mes.

Un requisito laboral es más fácil de vender políticamente porque no se considera que recorte beneficios, dijo Billy Wynne, un consultor de salud de Colorado, en una entrevista antes de que se revelara la legislación.

Pero a diferencia de 2017, cuando el Partido Republicano también propuso implementar requisitos laborales, esta política ya no es solo una teoría : el programa de Arkansas, suspendido por un juez federal en 2019 tras menos de un año, dejó a 18.000 personas sin cobertura, sin ninguna indicación de que la política hubiera contribuido a que más personas trabajaran. Y el programa de Georgia se ha visto afectado por cargas administrativas y sobrecostos.

De hecho, la mayoría de los beneficiarios de Medicaid ya están empleados: solo el 8% de los que estarían obligados a trabajar no lo están haciendo, según KFF.

El conocimiento sobre Medicaid y sus beneficiarios ha mejorado desde 2017, afirmó Wynne. «Estas son familias trabajadoras y votan».

Durante un maratónico debate del comité de la Cámara de Representantes sobre la legislación que comenzó el martes por la tarde y continuó hasta el miércoles por la mañana, el representante Jake Auchincloss de Massachusetts, un demócrata, expresó su preocupación de que los nuevos y engorrosos requisitos de papeleo llevarían a que muchas personas de bajos ingresos abandonaran o perdieran su cobertura.

"Estos no son requisitos laborales", dijo. "Son requisitos de papeleo".

Otra complicación para el esfuerzo actual del Partido Republicano es que el enfoque no es reparar el sistema de salud, como ocurrió con el intento anterior de derogar Obamacare. Esta vez, el objetivo principal de los republicanos es compensar el costo de extender 4 billones de dólares en recortes de impuestos aprobados bajo el gobierno de Trump en 2017 —independientemente del esfuerzo de derogación— que, de lo contrario, expirarán a finales de este año.

La inscripción en Medicaid y su Programa de Seguro Médico Infantil aumentó a más de 93 millones durante la pandemia, una cifra récord. Si bien la inscripción había caído por debajo de los 79 millones en diciembre, seguía siendo aproximadamente 5 millones más de personas que las que estaban cubiertas durante el debate sobre la derogación en el verano de 2017.

Medicaid y CHIP cubren a más de 1 de cada 5 estadounidenses, así como al 40% de los niños, el 41% de los nacimientos y la atención a largo plazo al 62% de los residentes de hogares de ancianos.

Durante décadas, los republicanos del Congreso han buscado controlar los costos de Medicaid limitando el gasto federal, pero se han enfrentado a la resistencia de los demócratas, los estados y la industria de la salud.

La Ley de Atención Médica Asequible de 2010 otorgó miles de millones de dólares en fondos federales para Medicaid, lo que permitió a 40 estados y al Distrito de Columbia ampliar el programa a más de 21 millones de adultos sin discapacidad. Sin embargo, la ley se aprobó sin votos republicanos, lo que dejó la expansión de Medicaid abierta a disputas partidistas.

La nueva propuesta del Partido Republicano exigiría que los beneficiarios de Medicaid que perciben salarios de pobreza o superiores paguen copagos de hasta 35 dólares por cada servicio de atención médica.

Medicaid generalmente no requiere copagos, y los defensores de las personas de bajos ingresos dicen que cualquier cargo de bolsillo en el consultorio del médico podría disuadirlos de buscar atención.

Los miembros republicanos del Congreso enfrentan más presión para evitar recortes de cobertura para sus electores, y muchos ahora representan a estados de expansión, incluidos líderes clave del Senado de Dakota del Sur (líder de la mayoría, John Thune) e Idaho (presidente del Comité de Finanzas, Michael Crapo).

También hay presión que proviene de una fuente inusual: los votantes de Trump.

El otoño pasado, Trump atrajo a más votantes de bajos ingresos de lo habitual para un candidato presidencial republicano.

Es más probable que esos votantes dependan de Medicaid para su cobertura médica. Matt Salo, consultor de salud con sede en Washington, D.C., quien fue director ejecutivo de la Asociación Nacional de Directores de Medicaid, afirmó que los votantes de Trump han estado diciendo a los republicanos en asambleas públicas que no votaron a favor de recortar las prestaciones.

“Los votantes de MAGA y las personas que reciben Medicaid y sus familiares se superponen de maneras que nunca antes habían sido ciertas”, dijo Salo, refiriéndose al movimiento “Make America Great Again” de Trump.

Los republicanos también se enfrentan a una situación desfavorable al intentar restringir una práctica arraigada en casi todos los estados —conocida como impuesto a los proveedores— mediante la cual los estados pagan parte de su parte de los costos de Medicaid gravando a hospitales, residencias de ancianos y otros proveedores. Estos fondos ayudan a los estados a recaudar más fondos de contrapartida del gobierno federal.

Durante décadas, los republicanos han buscado limitar los impuestos a los proveedores de Medicaid, y su última propuesta congelaría los impuestos a las tasas actuales, lo que presionaría los programas estatales a medida que los costos siguen aumentando. Desde 2017, estos impuestos se han vuelto más comunes, y algunos estados ahora dependen de su financiación para casi un tercio de sus presupuestos de Medicaid.

Los grupos conservadores y algunos legisladores republicanos han comenzado a referirse a estos impuestos como esquemas de “lavado de dinero” , a pesar de que son legales y los impuestos son aprobados por el gobierno federal antes de que los estados los implementen.

Una cosa que no ha cambiado desde 2017 es la fuerte defensa de Medicaid por parte de los demócratas, ejecutivos de hospitales y grupos de consumidores, quienes argumentan que el plan del Partido Republicano dejará a más personas sin seguro o sin poder pagar sus facturas y obligará a los hospitales a cerrar, empeorando el acceso a la atención.

Sin embargo, la Casa Blanca de Trump cuenta con más personal para colaborar con el Congreso que en 2017, y es probable que más miembros del partido, ya sea por miedo o por lealtad, se alineen con el presidente. En lo que va de año, la bancada republicana ha obtenido los votos justos para confirmar el gabinete de Trump y aprobar un marco presupuestario que impulse la legislación para extender sus recortes de impuestos.

Si bien el plan del Partido Republicano en la Cámara de Representantes implicaría cambios importantes para Medicaid, su legislación dejó afuera algunas de las ideas más innovadoras, como limitar la financiación federal por persona inscrita o eliminar por completo la financiación adicional para la expansión, y aún necesita obtener la aprobación de los republicanos del Senado.

Los principales defensores de Medicaid podrían terminar respirando aliviados, tal como lo hicieron en el verano de 2017.

Julie Rovner de KFF Health News contribuyó a este informe.