D'un chef-d'œuvre de l'évolution à une zone à problèmes : le mal de dos est omniprésent – ​​mais rarement clairement expliqué

Il y a plus de 500 millions d'années, l'évolution a eu l'une de ses idées les plus ingénieuses : elle a doté nos ancêtres alors plutôt informes d'un appareil de soutien en forme de tige, que les zoologistes appellent aujourd'hui la « chorda dorsalis ». Le brin de tissu élastique servait de support aux muscles et permettait à ses propriétaires, qui ressemblaient désormais un peu plus à des poissons, de se déplacer beaucoup plus efficacement dans la mer primordiale.

Plus tard, cette tige de support quelque peu bancale a été remplacée par la colonne vertébrale d'un poisson osseux. La coque est devenue si stable qu'une centaine de millions d'années plus tard, une progéniture de ce groupe a réussi à abandonner l'apesanteur de la vie aquatique et à conquérir la terre.

Le reste appartient à l’histoire naturelle : il existe aujourd’hui environ 50 000 espèces de vertébrés, de la minuscule chauve-souris bourdon à la baleine bleue. Et tout le monde fait preuve de courage.

L'homme aussi. Marcher debout serait impossible sans notre colonne vertébrale stable et le réseau complexe de muscles et de ligaments qui l’entoure. Et pourtant, notre plus grand soutien est aussi la source d’une grande souffrance : le mal de dos.

Que nous soyons en train de jardiner ou que nous essayions de porter à nouveau sur nos épaules un enfant déjà trop grand pour nous : tôt ou tard, cela nous frappe presque tous dans le dos. Selon des études, dans les pays industrialisés, plus de 80 % des personnes souffrent de maux de dos au moins une fois dans leur vie, ce qui les oblige à consulter un médecin. Et dans l'enquête suisse sur la santé de 2022, près de la moitié des participants ont déclaré avoir souffert de douleurs dans le bas du dos, le dos ou la nuque au cours des quatre dernières semaines.

Les maux de dos sont l’une des raisons les plus courantes de visites chez le médecin et d’arrêts de travail dans ce pays et génèrent des milliards de dollars en coûts sociaux. L’éventail de thérapies parfois assez discutables est donc large.

Ce qui pour la plupart des gens est un épisode de douleur désagréable mais temporaire devient une maladie chronique pour d’autres. Environ 90 % de toutes les douleurs dorsales aiguës et chroniques sont considérées comme « non spécifiques » : elles n’ont pas de cause clairement identifiable. Les douleurs dorsales sont beaucoup plus rares et peuvent être attribuées avec une certaine certitude à des lésions de la colonne vertébrale ou des disques intervertébraux. La question se pose alors de savoir si la chirurgie peut aider ou simplement aggraver la situation.

La plupart du temps, cependant, notre colonne vertébrale effectue un travail extrêmement dur sans se plaindre : porter plusieurs centaines de kilos de poids tout en restant flexible ? Ce n’est pas un problème pour un dos sain. Comment fait-il ?

Notre colonne vertébrale en forme de S est composée de 24 vertèbres mobiles : 7 vertèbres cervicales, 12 vertèbres thoraciques et 5 vertèbres lombaires particulièrement solides. Les 5 vertèbres sacrées ci-dessous fusionnent pour former le sacrum compact pendant la jeunesse. Le coccyx, qui est également constitué de vertèbres fusionnées, complète la partie inférieure et constitue le vestige évolutif d'une queue.

Entre les vertèbres osseuses se trouvent les disques intervertébraux, des structures cartilagineuses qui agissent comme des amortisseurs et donnent à la colonne vertébrale sa mobilité. Ils sont constitués d'un anneau fibreux extérieur très stable et d'un noyau de gelée qui, chez l'adulte, prend la consistance du fromage cottage.

Cette structure est maintenue en forme et en mouvement par une multitude de muscles et de ligaments. Cette combinaison est généralement résistante, nous maintient debout dans toutes les situations et permet aux acrobates et aux athlètes d'atteindre des performances de pointe.

Mais ce qui cause des problèmes à notre dos, c’est notre mode de vie moderne. Au lieu d’être actifs toute la journée comme la plupart de nos ancêtres, nous passons désormais la plupart de notre temps devant des écrans ou sur le canapé.

Il y a quelques générations, les choses étaient très différentes, explique Marcus Schiltenwolf, qui dirige le département d'orthopédie conservatrice et de thérapie de la douleur à l'hôpital universitaire de Heidelberg. Il y a cent ans, de nombreuses personnes souffraient encore d'un surmenage physique. À l'époque, on ne travaillait pas seulement huit heures par jour, mais dix à douze heures.

Le travail pénible et pénible dans les champs ou dans les usines n’était certainement pas bon pour le dos. Mais aujourd'hui, le pendule est passé à l'autre extrême, explique Schiltenwolf : huit heures de travail assis devant un écran, suivies de 16 heures de sommeil et de loisirs. « Une personne moyenne consacre environ une demi-heure à faire de l’exercice activement, ce qui représente un défi pour le système circulatoire, voire pas du tout. »

Dans notre société d’abondance, le mode de vie passif s’accompagne d’une durée de vie prolongée de plusieurs décennies. Et enfin, les humains modernes souffrent de plus en plus de stress psychosocial, explique Schiltenwolf. « Et le stress conduit toujours à une augmentation de l’activité musculaire – mais dans le sens de tension et de contraction plutôt que de mouvement bénéfique. »

De telles tensions, c'est-à-dire un durcissement des muscles dû à un tonus musculaire excessif ou à des tensions des muscles du dos surmenés, sont considérées comme un mécanisme direct du développement de maux de dos quotidiens. La tension comprime les petits vaisseaux sanguins du muscle, qui est alors moins bien alimenté en oxygène. Cela conduit à un cercle vicieux de tension et de douleur supplémentaires, selon l’explication courante, mais personne ne le sait avec certitude.

Qu’est-ce qui aide contre ces maux de dos souvent soudains et non spécifiques qui font partie du quotidien de tant de personnes ? Tout d’abord, la bonne nouvelle : « Dans environ neuf cas sur dix, la douleur disparaît d’elle-même en six semaines », explique Sandra Deicke, physiothérapeute spécialisée dans les problèmes de dos complexes à Affoltern am Albis.

Mais que faire si la douleur persiste ou devient chronique ? Deicke explique que les patients souffrant de maux de dos viennent souvent la voir avec de grandes attentes de soulagement rapide. Les miracles espérés sont difficilement réalisables. Cependant, cela peut montrer aux personnes concernées ce qu’elles peuvent faire pour s’améliorer et les aider à se remettre en mouvement du mieux possible. Car tous les experts sont d’accord sur ce point : le repos ou même l’alitement précédemment recommandés ne font qu’empirer les choses et retarder la guérison. La clé la plus importante de la récupération est l’exercice.

Ceci est également confirmé par une nouvelle étude du célèbre réseau scientifique Cochrane sur les approches de traitement non chirurgicales des maux de dos. Elle évalue 644 études individuelles sur 27 thérapies différentes auxquelles ont participé près de 100 000 personnes souffrant de maux de dos aigus ou chroniques.

Le bénéfice le plus évident a été démontré par diverses thérapies par l’exercice pour la douleur chronique. D’après les résultats, la forme de thérapie par l’exercice que vous pratiquez n’a pas vraiment d’importance. Que ce soit du Pilates ou de la musculation, du yoga ou de la marche nordique : l’essentiel est que vous le pratiquiez.

Cependant, la revue Cochrane montre également que même avec plus d’exercice, on ne peut pas s’attendre à de grands miracles ; les effets sont « petits à moyens ». Et pour de nombreuses autres offres sur le très vaste marché des thérapies contre les maux de dos, les preuves scientifiques sont encore plus maigres. Soit elles ne montrent que de faibles effets, soit les études présentent des faiblesses méthodologiques si importantes que peu de conclusions fiables peuvent en être tirées.

Ces résultats ne sont pas vraiment encourageants pour ceux qui souffrent. Katharina Zachariassen, médecin-chef à la clinique de rhumatologie de l'hôpital universitaire de Zurich, ne l'accepte cependant que dans une mesure limitée : les résultats des études ne sont souvent que partiellement transférables aux patients individuels. Si l'on mène une étude auprès de jeunes athlètes et une autre auprès de retraités, les résultats sont complètement différents. Tous les maux de dos ne sont pas identiques : chaque patient est différent. Et le traitement doit également être individuel.

La base de tout cela est une conversation avec le patient sur le contexte de sa souffrance et de sa vie, explique Zachariassen. Sur la base de cette anamnèse et de l'examen clinique, elle tente ensuite de poser le diagnostic le plus précis possible et d'en déduire une offre thérapeutique individualisée.

Il existe une variété d’options disponibles, allant de la physiothérapie aux analgésiques et aux injections locales de cortisone jusqu’aux approches de médecine complémentaire telles que l’acupuncture. L'offre de services est aussi large que la demande des nombreuses personnes concernées, explique Zachariassen. Et si un patient veut essayer quelque chose d’« alternatif », elle n’y voit aucun problème tant qu’il se sent mieux après.

Pour les personnes souffrant de douleurs intenses et persistantes, les thérapies multimodales contre la douleur sont très recherchées depuis plusieurs années. Ils combinent notamment un programme d’entraînement physiothérapeutique individuel avec un accompagnement psychologique du patient. Aujourd’hui, on considère également que la psyché joue un rôle important dans le développement de la douleur et dans la manière dont nous la gérons. L’étude par ailleurs décevante de Cochrane confirme également que ces programmes intensifs, qui se déroulent généralement en milieu hospitalier sur plusieurs semaines, obtiennent d’assez bons résultats.

Cependant, de nombreuses causes possibles doivent d’abord être prises en compte dans le diagnostic. Si la douleur apparaît après un accident, ou s’il y a paralysie ou engourdissement, il faut sonner l’alarme. L’association de douleurs dorsales avec de la fièvre ou une perte de poids nécessite également une clarification minutieuse.

Mais tout cela est rare comparé aux maux de dos « quotidiens ». Dans le cas d’un patient typique souffrant de douleurs non spécifiques, on opère dans une zone grise, explique Zachariassen. Par définition, il manque quelque chose de crucial à la thérapie causale : un déclencheur clair de la douleur. Réduire ce champ est un véritable travail de détective. Souvent, les problèmes qui se chevauchent au niveau des articulations, des tendons et des muscles sont les causes les plus probables de la douleur.

Il est également important d’examiner attentivement si l’imagerie de la colonne vertébrale, par exemple avec un scanner IRM, est utile. Le danger ici est que les images montrent presque toujours des signes d’usure sur la tranche. Mais des études montrent clairement que les mêmes changements se produisent également chez des personnes de comparaison qui ne présentent aucun symptôme. « Même chez les trentenaires, on observe des signes de hernie discale chez une personne sur trois ou quatre, et chez les sexagénaires, c'est déjà le cas chez une personne sur deux. Cependant, si un tel symptôme s'accompagne de douleurs dorsales, cela ne signifie pas nécessairement qu'il existe un lien de cause à effet », explique Zachariassen.

Mais une fois qu’une telle découverte fortuite est sur la table, elle provoque de l’anxiété. Le médecin et le patient interprètent alors facilement ce phénomène comme étant la véritable cause de la douleur. Et cela peut conduire à des opérations précipitées. Les chirurgiens de la colonne vertébrale ont plusieurs options à leur disposition : ils peuvent exposer un canal rachidien rétréci par du cartilage ou de l'os de disque intervertébral, insérer une prothèse pour des disques intervertébraux irrémédiablement usés ou rigidifier des sections entières de la colonne vertébrale avec des tiges d'acier.

Dans le meilleur des cas, les patients se sentent nettement mieux par la suite. Mais le risque d’aggraver la situation est également élevé. C'est pourquoi la maxime en matière de chirurgie du dos est la suivante : opérer de la manière la plus conservatrice possible et seulement lorsqu'il existe une indication claire. En effet, selon de nombreux critiques, les opérations du dos sont pratiquées beaucoup trop souvent en Suisse comme en Allemagne sans que toutes les autres options aient été épuisées au préalable.

Mais la nouvelle s'est maintenant répandue parmi les chirurgiens, explique Ladislav Mica, chirurgien de la colonne vertébrale et médecin-chef à la clinique de traumatologie de l'hôpital universitaire de Zurich. « Éviter la chirurgie est notre objectif principal aujourd’hui. »

Cet objectif est également servi par l'étroite collaboration au Centre de la colonne vertébrale de l'Hôpital universitaire de Zurich, où travaillent ensemble des spécialistes des cliniques de rhumatologie, de traumatologie et de neurochirurgie, explique Nicolai Maldaner, médecin-chef en neurochirurgie : « L'idée qu'un seul médecin prenne toutes les décisions appartient définitivement au passé. La tendance est partout à l'interdisciplinarité et à une plus grande implication des patients. » L’interaction de ces différentes perspectives offre la meilleure chance de découvrir les véritables causes de la douleur.

Si la chirurgie s’avère être la meilleure option, il y a de fortes chances qu’elle produise l’effet souhaité. Par exemple, si un disque intervertébral est tellement bombé qu’il appuie sur la moelle épinière ou sur un nerf qui en part, la décompression, c’est-à-dire l’élimination du tissu cartilagineux, peut certainement sauver le patient de dommages et de douleurs permanents.

Bien sûr, il serait préférable que cela n’aille pas si loin dès le départ. Il serait utile de prendre un peu plus soin de son dos dès son plus jeune âge et de ne pas le laisser dépérir sur le canapé. Mais tant qu’une partie du corps fait son travail sans se plaindre, nous avons tendance à la tenir pour acquise.

Un article de la « NZZ am Sonntag »