Obésité : une pandémie qui frappe l'Italie et l'Espagne, mais les armes pour la combattre sont encore émoussées
Certains parlent d'une nouvelle « pandémie », mais l'obésité est déjà une « épidémie mondiale », comme l'a rebaptisée l'OMS : 1,9 milliard de personnes sont en surpoids, 650 millions sont obèses et 4 millions de décès par an sont dus à cette maladie, qui déclenche des maladies chroniques comme le diabète, les maladies cardiovasculaires et même des tumeurs. L'Italie, premier pays au monde à s'apprêter à adopter une loi reconnaissant l'obésité comme une maladie, est parmi les plus touchées : un Italien sur trois est en surpoids et un sur dix obèse. Un avenir proche laisse présager le pire, car ce pays, autrefois porte-étendard du régime méditerranéen – un modèle mondial et le premier « vaccin » contre les kilos superflus – est le deuxième pays d'Europe pour le nombre d'enfants obèses ou en surpoids.
En Espagne, une personne sur deux est en surpoids et près de 20 % sont obèses. Mais comment enrayer cette pandémie d'obésité ? Les stratégies et les problèmes varient d'un pays à l'autre, même en Europe, et vont du manque de personnel qualifié dans les hôpitaux, constaté en Espagne par exemple, au principal problème de financement des traitements et, surtout, aux nouveaux médicaments anti-obésité prometteurs qui envahissent le marché et que l'Italie souhaite proposer.
L'Italie est sur le point de devenir le premier pays au monde à adopter une loi reconnaissant l'obésité comme une véritable maladie « progressive et récidivante ». Les personnes qui en souffrent auront droit à des soins gratuits, assurés par les niveaux de soins essentiels, c'est-à-dire par les services que le Service national de santé doit garantir à tous les citoyens. La loi, approuvée début mai dernier, pourrait être définitivement adoptée d'ici l'été. Mais le chemin vers la prise en charge de millions de patients est encore long et semé d'embûches : la mesure se compose de quelques articles, allouant les modestes ressources nécessaires à la création d'un observatoire pour l'étude de l'obésité et au lancement de campagnes d'information et de communication sur l'importance de la prévention. Cette maladie chronique résulte en effet de multiples facteurs étroitement liés, parmi lesquels la sédentarité et la réduction de l'activité physique, une mauvaise alimentation, des déterminants socio-économiques, des aspects psychologiques et le stress, ainsi que des facteurs génétiques. Et pouvoir intervenir à temps permet également de réaliser des économies, sachant qu'on estime qu'entre les coûts directs et indirects (pathologies associées à traiter), l'impact financier sur le système de santé national dépasse 13 milliards par an. En bref, parier et investir dans les traitements anti-obésité pourrait finalement être avantageux pour tous.
Le problème, cependant, est de mettre en œuvre l'article 2 de la loi, qui stipule que les personnes atteintes d'obésité pourront bénéficier des prestations incluses dans les niveaux essentiels d'assistance (appelés Lea) fournis par le Service national de santé. Cela signifie qu'avec la mise à jour de la Lea, tous les services anti-obésité, tels que les consultations et les analyses, les nouveaux médicaments qui se sont imposés ces dernières années, jusqu'à la chirurgie bariatrique, et les indications médicales relatives au mode de vie, comme la prescription médicale d'activité sportive, devront être inclus dans les soins gratuits (ou payants).
« Après l'approbation de cette loi, il n'y aura plus de retour en arrière possible. C'est comme lorsque la prise en charge du diabète est devenue l'un des services fournis par les niveaux de soins essentiels. Il nous faut maintenant trouver les ressources, identifier les centres et définir les thérapies. Et cela est indispensable, car le coût de l'obésité est tel que tout État intelligent aurait intérêt à la traiter avant qu'elle ne devienne un problème », a expliqué à Il Sole 24 Ore Andrea Lenzi, endocrinologue et l'un des plus grands experts italiens sur le sujet, à tel point qu'il a collaboré à la rédaction de la loi. « Les traitements », explique Lenzi, « ne concerneront pas les personnes en surpoids ni les six millions d'obèses en Italie. Des directives et des indicateurs spécifiques permettront d'identifier les personnes qui y ont droit, avec des parcours précis : une personne obèse consultera d'abord son médecin traitant qui, en cas de complications, l'orientera vers une clinique spécialisée de la région, laquelle pourra à son tour l'orienter vers le centre régional spécialisé, qui établira un diagnostic complet et un plan de traitement pouvant durer plusieurs mois. »
L'autre étape décisive pourrait être la prescription gratuite de nouveaux médicaments contre l'obésité. Une délégation de l'Agence italienne des médicaments (AIFA) s'est rendue en Angleterre ces derniers jours pour étudier le chemin déjà emprunté par Londres dans la lutte contre l'obésité. L'AIFA cherche notamment à comprendre comment et si le modèle anglais peut être reproduit ici, notamment parce que le système de santé national (NHS) fonctionne de manière très similaire à celui du NHS.
En effet, le National Health Service anglais recommande actuellement, par l'intermédiaire du NICE (National Institute for Health and Care Excellence), le remboursement d'un médicament contre l'obésité chez les patients adultes répondant à certaines exigences spécifiques : obésité très avancée (obésité de second degré avec un indice de masse corporelle - IMC - supérieur ou égal à 35 kg/m²) et au moins une autre pathologie majeure liée au poids (diabète de type 2, hypertension, troubles cardiovasculaires).
Ces exigences limitent le groupe de bénéficiaires potentiels. Sa prescription est alors attendue en association avec un régime hypocalorique et une activité physique accrue, tandis que son remboursement est conditionné à l'obtention, dans les 6 mois, d'une perte de poids égale ou supérieure à 5 % au moins. Dans le cas contraire, la poursuite du traitement est évaluée en fonction du rapport bénéfice/risque pour le patient.
En Angleterre, une étude a également été lancée sur la possible réduction des dépenses publiques de santé directes et indirectes à moyen et long terme : elle examinera non seulement les effets directs sur la santé, mais aussi les conséquences sur la vie sociale (inactivité, limitations) et professionnelle, mesurées par exemple en fonction des absences ou des handicaps. Cette étude pourrait être reproduite en Italie, la Lombardie étant en tête. « Dès que le traitement de l'obésité sera inclus parmi les soins essentiels, avec l'approbation de la loi, l'AIFA, par l'intermédiaire de la Commission scientifique et économique, évaluera le remboursement éventuel des nouveaux médicaments, en s'inspirant des modèles existants. C'est pourquoi nous avons effectué une mission en Angleterre », a confirmé Robert Nisticò, président de l'Agence italienne des médicaments, à Il Sole 24 Ore. Il aborde ainsi la question des ressources nécessaires au remboursement des nouveaux médicaments : « Le problème n'est pas tant le prix, mais le fait qu'ils touchent des millions de personnes et qu'ils doivent donc être fournis selon des critères stricts et à ceux qui en ont réellement besoin. Il faut cependant souligner que l'absence de traitement de l'obésité entraîne des conséquences importantes telles que le diabète, les risques cardiovasculaires et les tumeurs. Autant de pathologies ayant un impact social et économique important. Cependant, conclut le président de l'Aifa, les prix baisseront et les médicaments actuellement injectables deviendront oraux et seront donc de plus en plus largement consommés. »
En Espagne, il n'y a pas assez de nutritionnistes dans les hôpitaux publics. Très peu de communautés autonomes disposent d'un diététicien-nutritionniste dans leurs hôpitaux publics. De plus, certains services de nutrition n'incluent même pas ce professionnel. Pourquoi est-il si difficile de trouver un diététicien-nutritionniste dans un hôpital public en Espagne ?
« En raison du manque de volonté politique, car les preuves de leurs bienfaits sont accablantes. » Luis J. Morán Fagúndez, président du Conseil général des ordres officiels des diététiciens-nutritionnistes (CGCODN), explique la situation de sa profession en Espagne. À l'exception de certaines régions, comme la Galice, qui a intégré 94 professionnels à son système de soins primaires en 2022, ou la Catalogne, où ce chiffre existe, les diététiciens-nutritionnistes (DN) sont pratiquement absents de nombreux hôpitaux publics.
« Dans les régions où elles existent, elles sont très peu nombreuses », ajoute le président. « Il s'agit d'une mesure d'économie qui n'entraînerait pas de dépenses supplémentaires pour le système de santé publique. C'est absurde et nous ne le comprenons pas. De plus, la demande actuelle de services nutritionnels est satisfaite par d'autres professionnels qui font de leur mieux pour couvrir ce secteur », explique Morán. Par exemple, en Andalousie, une région que Morán connaît bien en tant que membre du conseil d'administration de la Société andalouse de nutrition clinique et de diététique (SANCYD), des unités de nutrition existent dans les hôpitaux depuis plus de 30 ans : « Elles sont composées de diététiciens, d'endocrinologues, d'aides-soignants ou de spécialistes en nutrition, mais pas d'infirmiers diplômés. Ces professionnels demandent également notre présence. »
L'expert a également soulevé l'inégalité créée par cette situation : « En l'absence de médecins généralistes dans le système de santé publique, si un patient a besoin de ces services, il doit les payer de sa poche. Pour les personnes à faibles revenus, qui présentent les taux d'obésité infantile et adulte les plus élevés, c'est impossible. C'est un cercle vicieux. »
En Espagne, 55,8 % de la population est en surpoids et 18,7 % est obèse, selon les données d'une étude menée par l'Institut de santé Carlos III (ISCIII) et l'Agence espagnole pour la sécurité alimentaire et la nutrition (AESAN). L'étude, publiée en octobre 2023, conclut également que le surpoids et l'obésité chez les adultes sont plus fréquents chez les personnes et les groupes de population ayant un faible niveau d'éducation, ou vivant dans des villes et des zones plus petites et à faibles revenus. « Nous constatons une augmentation continue des taux, même dans les projections pour 2050. Si l'obésité continue de progresser, elle entraînera un grave problème de santé publique, car les pathologies associées, comme le diabète ou divers types de cancer, deviendront plus fréquentes. Cela représentera une charge que le Système national de santé (SNS) aura du mal à gérer », prévient la nutritionniste.
« Il y a un changement de paradigme dans notre façon de comprendre comment lutter au mieux contre l'obésité et ses comorbidités : en traitant la cause profonde de tous les effets négatifs de cette maladie », explique à ce journal Albert Lecube Torelló, vice-président de la Société espagnole d'étude de l'obésité (SEEDO). Le mouvement « Obésité d'abord » s'appuie sur des décennies de recherche reliant le surpoids à plus de 200 problèmes de santé, tels que l'insuffisance cardiaque, la mort prématurée et même 13 types de cancer. Son impact ne se limite pas aux maladies les plus graves, mais joue également un rôle majeur dans des pathologies telles que le diabète de type 2, qui touche 15 % des Espagnols, dont près de 9 personnes sur 10 présentent un excès de masse grasse.
« Il ne s’agit pas d’arrêter de traiter des maladies dans lesquelles l’obésité joue un rôle important, comme le diabète, l’hypertension cardiovasculaire ou la dyslipidémie, mais de reconnaître de plus en plus la nécessité de traiter la cause des complications [l’obésité elle-même] », explique Lecube, chef du département d’endocrinologie et de nutrition de l’hôpital universitaire Arnau de Vilanova de Lleida.
En 2024, le Conseil des ministres espagnol a approuvé la création du Comité interministériel pour la réduction de l'obésité infantile. Ce nouvel organisme, dirigé par le ministère de la Santé et composé de représentants de 18 ministères, sera chargé d'orienter et de coordonner le Plan stratégique national pour la réduction de l'obésité infantile 2022-2030. Selon le gouvernement, ce plan comprend 200 mesures visant à améliorer la santé et le bien-être des enfants et des adolescents, en abordant divers aspects sociaux, législatifs et de communication. Les principales fonctions du Comité sont de promouvoir l'intégration des stratégies du plan dans les politiques publiques, d'assurer la cohérence entre les initiatives sectorielles, de coordonner avec les gouvernements régionaux et locaux et de superviser les stratégies de communication.
Le Comité suivra et évaluera également l'impact du plan à l'aide d'indicateurs préétablis. L'obésité infantile est un problème majeur de santé publique en Espagne, touchant particulièrement les enfants issus de familles à faibles revenus. Selon un rapport de 2023 basé sur des données de 2020, 30 % des enfants âgés de 2 à 17 ans étaient en surpoids et 10 % étaient obèses.
*Cet article fait partie du projet européen de journalisme collaboratif « Pulse »
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