Mancare il bersaglio: quando la punizione rafforza il comportamento sbagliato

Il Segretario ai Trasporti Sean Duffy sembra intenzionato a ripetere gli errori del passato. Rispondendo a un'intervista della NBC Nightline sulla recente ondata di incidenti e inconvenienti aerei (il più recente, un jet privato che è entrato inavvertitamente in una pista attiva dell'aeroporto di Chicago Midway, costringendo un volo della Southwest a effettuare una riattaccata per evitare la collisione), il Segretario Duffy ha affermato che i piloti dovrebbero revocare la licenza per errori.

Capisco. Questa nuova amministrazione ha appena prestato giuramento e il peggior incidente aereo degli ultimi vent'anni si è verificato quando un elicottero militare ha colpito un jet regionale in avvicinamento al Washington National Airport, causando la morte di 67 persone. Poi, in rapida successione, un piccolo jet si è schiantato in Pennsylvania, un altro jet è precipitato in fase di atterraggio a Toronto e il già citato incidente sfiorato a Chicago Midway. Il Segretario Duffy ha dovuto dimostrare di stare lottando per rendere i cieli più sicuri per un pubblico spaventato. Il problema è che non era disposto a trovare una causa; solo un capro espiatorio.

L'aviazione è diventata un mezzo di trasporto incredibilmente sicuro ed è considerata il punto di riferimento per la sicurezza. Secondo la FAA, dal 1998 i decessi nell'aviazione commerciale sono diminuiti di oltre il 95%, misurati in decessi ogni 100 milioni di passeggeri. Inoltre, il rischio di mortalità (percentuale di incidenti o perdite con conseguente decesso) è diminuito dell'83% nello stesso periodo. L'International Air Transport Association, un'organizzazione che rappresenta e sostiene le compagnie aeree in tutto il mondo, ha recentemente pubblicato il suo Rapporto sulla Sicurezza 2024, rilevando che il tasso di incidenti totali a livello globale è migliorato significativamente nel periodo 2020-2024, con quasi la metà degli incidenti rispetto al decennio precedente (2020-2024: 1 incidente ogni 810.000 voli; 2011-2015, 1 incidente ogni 456.000 voli). Questi miglioramenti in termini di sicurezza coincidono con i vari sforzi della FAA e di sicurezza globale e con un passaggio da un comportamento di ricerca della colpa a uno di condivisione delle informazioni. Ho parlato più approfonditamente di queste iniziative in un precedente post del blog .

Bene, signor DeMille, il Segretario Duff è pronto per il suo primo piano. Apparire in forma davanti alle telecamere fa parte del gioco politico. Ma dietro ogni commento e politica ben intenzionati si nascondono conseguenze indesiderate . Tutti gli esseri umani commettono errori; a parte il sabotaggio o la negligenza, ogni tanto faremo la cosa sbagliata involontariamente. L'intento del Segretario Duffy è quello di responsabilizzare le persone per le loro (in)azioni e ridurre gli eventi pericolosi. Ma non riconoscere che c'è una differenza tra un errore (correggibile con una riqualificazione individuale o un cambiamento sistemico) e una grave negligenza, un'azione criminale o un palese disprezzo per la sicurezza (che normalmente costituirebbe la soglia per la revoca della patente) incentiva invece le persone a non esprimere preoccupazioni sulla sicurezza e a nascondere gli errori per paura di ritorsioni. Questo, invariabilmente, porta a tassi di incidenti più elevati, poiché non si dà il tempo di scoprire la vera causa principale dell'incidente e di trarne insegnamento. In un modello punitivo, non c'è alcun incentivo a essere onesti: in entrambi i casi, il tuo sostentamento è a rischio. Possono volerci anni per riavere la patente, e anche allora, buona fortuna a trovare lavoro. Quindi, se sei onesto, rischi di perdere la carriera. Se riesci a nascondere l'errore, almeno hai la possibilità di uscirne indenne. Il costo netto della disonestà è decisamente inferiore al costo netto dell'onestà.

All'indomani del disastro di Chernobyl, Grigori Medvedev, il vice ingegnere capo, descrisse una cultura di "cospirazione del silenzio" incoraggiata da Mosca per rafforzare la fiducia del pubblico nell'energia nucleare. Le preoccupazioni sulla sicurezza non vennero segnalate e quelle che lo furono non vennero affrontate. Dopotutto, gli incidenti non segnalati non possono catturare l'attenzione del pubblico. In breve, l'intento era quello di mostrare al pubblico il volto di un programma nucleare ultra-sicuro. La realtà era che la deviazione dagli standard e dai protocolli di sicurezza stava diventando la nuova normalità, purché fosse tenuta lontana dagli occhi del pubblico. Dopo questo disastro, iniziò a emergere il concetto di "cultura della sicurezza" e all'inizio degli anni 2000 iniziammo a vedere una tendenza al ribasso nei tassi di incidenti nel settore dell'aviazione; ricercatori come il Dr. James Reason (vedi Errore umano , 1991) e Atul Gawande (vedi The Checklist Manifesto , 2009) si resero conto che dovevamo riorientare quell'incentivo a favore della segnalazione e della prevenzione della sicurezza. Noi chiamiamo questo una "cultura della sicurezza giusta"; Un approccio equo e trasparente in cui i singoli individui non siano incolpati per errori o sbagli, ma ritenuti responsabili per negligenza o imprudenza. L'obiettivo della nostra cultura della sicurezza equa è incentivare il flusso aperto e onesto di informazioni relative alla sicurezza e consentire il miglioramento continuo dei sistemi. Temo che potremmo abbandonare una politica che incoraggia una cultura della sicurezza equa, supportata da decenni di dati empirici, per passare a una cultura della retribuzione e a un ritorno involontario alla cospirazione del silenzio.

Dennis Murphy è un pilota di linea professionista con esperienza in sicurezza aerea, indagini sugli incidenti e casi di causalità. Quando non vola sui 737, si gode la compagnia di sua moglie, dei loro cani, gatti e api.