Jak przydatne są badania przesiewowe w kierunku raka piersi? Najważniejsze fakty w skrócie

Jeśli chodzi o wczesne wykrywanie raka piersi, Szwajcaria to istna mozaika usług: około połowa kantonów oferuje scentralizowane, finansowane z ubezpieczenia zdrowotnego programy badań rentgenowskich piersi (mammografii) dla kobiet w wieku od 50 do 74 lat. Pozostała połowa kantonów nie oferuje tak kompleksowych badań przesiewowych, często powołując się na wysokie koszty i niejednoznaczny stosunek korzyści do ryzyka.

Szafuza chciała zmienić zdanie i wprowadzić badania mammograficzne jesienią. Decyzja kantonu o odłożeniu tego na razie ma charakter czysto finansowy: według kantonu, nowy szwajcarski system taryfowy Tardoc, który wejdzie w życie w 2026 roku, nie został jeszcze wyjaśniony, kto pokryje koszty.

Debata na temat prawdziwych korzyści z badań mammograficznych toczy się od dziesięcioleci również w środowisku naukowym. Koncentruje się ona wokół pytania, jak duże są korzyści z wczesnego wykrywania w porównaniu z towarzyszącymi temu niedogodnościami.

Jedno jest pewne: rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet na świecie. W krajach uprzemysłowionych dotyka on około jedną na osiem kobiet w ciągu ich życia. W Szwajcarii rejestruje się około 46 500 nowych przypadków rocznie, a około 1400 kobiet umiera z tego powodu. Jednak dzięki ulepszonemu leczeniu odsetek zgonów systematycznie spada od trzydziestu lat .

Generalnie, im wcześniej wykryty guz, tym większe szanse na wyleczenie. Korzyści z wczesnego wykrycia są oczywiste. Jednak ryzyko to jest równoważone przez mniej oczywiste czynniki, które należy wziąć pod uwagę. Dwa najważniejsze to fałszywie dodatnie diagnozy i naddiagnostyka.

Fałszywie dodatnia diagnoza odnosi się do nieprawidłowych wyników, które po dalszych badaniach okazują się nieszkodliwe. Jednak do czasu uzyskania pełnego zdrowia osoby dotknięte chorobą mogą odczuwać znaczny niepokój i stres.

Naddiagnostyka to zupełnie inna sprawa: termin ten odnosi się do odkrycia prawdziwych guzów, które rosną tak wolno, że nigdy nie stanowiłyby problemu, gdyby nie zostały wykryte. Ponieważ trudno je odróżnić od bardziej agresywnych form raka, często leczy się je wszelkimi możliwymi metodami. Prowadzi to do niepotrzebnej chemioterapii lub usunięcia piersi.

Nawet bez programów badań przesiewowych, agresywny rak piersi zostanie prędzej czy później wykryty i leczony. Kluczowe pytanie brzmi zatem, w jakim stopniu oszczędność czasu dzięki wczesnemu wykryciu przekłada się na zmniejszenie śmiertelności wśród pacjentek z rakiem piersi.

Na to pytanie odpowiedziano w dziewięciu dużych międzynarodowych badaniach przeprowadzonych w latach 60. i 90. XX wieku, w których metodycznie analizowano skutki wprowadzenia programów badań przesiewowych w kierunku raka piersi. Wyniki tych badań, obejmujących łącznie około 600 000 uczestników, były od tego czasu wielokrotnie analizowane w metaanalizach i stanowią najważniejszą bazę danych do dyskusji na temat badań przesiewowych w kierunku mammografii.

Na potrzeby broszury informacyjnej dołączanej do każdego zaproszenia na mammografię w Niemczech niezależny Instytut Jakości i Efektywności Opieki Zdrowotnej (IQWiG) dokonał ekstrapolacji poniższych danych na podstawie zebranych wyników badań.

Spośród 1000 kobiet poddanych badaniom przesiewowym 970 otrzymuje wyniki prawidłowe i może odetchnąć z ulgą. 24 z 30 kobiet z nieprawidłowymi wynikami po przeprowadzeniu dalszych badań otrzymuje również zielone światło.

Sześciu kobietom zdiagnozowano raka piersi. Dodatkowo, u dwóch kobiet początkowo nie zdiagnozowano raka piersi, ale przed kolejnym badaniem przesiewowym rozwinął się u nich nowy rak piersi.

U 6 na 1000 kobiet badania przesiewowe prowadzą do wcześniejszego wykrycia i leczenia raka piersi. Jak wpływa to na śmiertelność?

Jeśli grupa 1000 kobiet w wieku od 50 do 75 lat będzie regularnie uczestniczyć w programie mammografii przez 25 lat, zgodnie z zaleceniami obowiązującymi w Niemczech, to według prognozy od 16 do 21 kobiet umrze na raka piersi – przedział ten reprezentuje niepewność statystyczną. W grupie kontrolnej 1000 kobiet bez badań przesiewowych, 24 kobiety zmarłyby na raka piersi. Można zatem założyć, że dzięki badaniom przesiewowym około 3 do 8 na 1000 kobiet uniknie śmierci z powodu raka piersi.

Liczbę naddiagnoz można oszacować również w ten sposób: za 25 lat 11–15 na 1000 kobiet otrzyma taką „niepotrzebną” diagnozę nowotworu i równie niepotrzebne leczenie.

„Te dane nie budzą kontrowersji wśród ekspertów” – mówi Klaus Koch, kierownik Działu Informacji Zdrowotnej w IQWiG. Niedawno opublikowane badanie ewaluacyjne niemieckiego programu badań przesiewowych, działającego od 20 lat, przeprowadzone przez Federalny Urząd Ochrony Radiologicznej (Federal Office for Radioprotection) przyniosło porównywalne wyniki dotyczące korzyści. „Sugeruje to, że klasyczne badania dotyczące korzyści z badań przesiewowych w kierunku raka piersi są nadal aktualne, pomimo postępu w diagnostyce i leczeniu”.

Jednak same liczby nie decydują. Ostatecznie trzeba znaleźć równowagę: z jednej strony, uniknięte zgony, z drugiej, znacznie większa liczba kobiet z fałszywie dodatnimi diagnozami i naddiagnozami, (obecnie bardzo niskie) narażenie na promieniowanie rentgenowskie lub niewygodne ściskanie piersi w mammografie.

Dla konkretnej kobiety ważniejsze jest pytanie o jej indywidualne wartości i preferencje – w Niemczech około połowa kobiet przyjmuje zaproszenie na badanie mammograficzne.

Wszystko to należy uwzględnić również w systemie opieki zdrowotnej, wdrażając programy badań przesiewowych – pojawia się jednak również kwestia opłacalności: niemieckie firmy ubezpieczeniowe płacą rocznie około 500 milionów euro za badania przesiewowe w kierunku raka piersi, co byłoby bardzo pożądane również w innych obszarach. W Szwajcarii, według ich własnych szacunków, ogólnokrajowa oferta kosztowałaby od 60 do 80 milionów franków szwajcarskich rocznie.

Dla Viviane Hess korzyści wyraźnie przeważają nad wadami. Profesor onkologii na Uniwersytecie w Bazylei i nowo wybrana przewodnicząca sieci badawczej Szwajcarskiego Instytutu Onkologii radzi kobietom, aby zapoznały się z zaletami i wadami badań przesiewowych w kierunku raka piersi, aby mogły podjąć świadomą decyzję. „Jeśli to możliwe, badania przesiewowe powinny być przeprowadzane w ramach centralnie zorganizowanego programu kantonalnego. W przeciwieństwie do badań organizowanych indywidualnie, badania te podlegają jednolitym standardom jakości. Docierają one do wszystkich grup społecznych, a nie tylko do dbających o zdrowie kobiet o wysokich dochodach”.

W większości krajów europejskich odpowiedzialne komisje ekspertów również doszły do wniosku, że pomimo wszelkich zastrzeżeń, szala przechyla się na korzyść programów badań przesiewowych.

W Szwajcarii jednak oceny są różne: w kilku kantonach korzyści netto z badań przesiewowych nie są proporcjonalne do kosztów. Większość kantonów ocenia to inaczej i wdrożyła programy lub jest w trakcie ich planowania. Również w Szafuzie, pomimo opóźnienia, wszystkie strony są zgodne: program powinien zostać wdrożony, choć nieco później.

Artykuł z « NZZ am Sonntag »