Spożywanie źle zakonserwowanej świeżej ryby powoduje objawy alergiczne... które nie są objawami alergicznymi

To historia 14-letniego chłopca, u którego dwie godziny po zjedzeniu lekko grillowanego, świeżego steku z tuńczyka, kupionego na pobliskim targu rybnym, wystąpiła wysypka, uderzenia gorąca i duszność. Nie ma on nietolerancji ani alergii na ryby. Jego ojciec również je jadł, ale w mniejszych ilościach.

Młody pacjent został przewieziony na oddział ratunkowy po nieskutecznym leczeniu doustnymi lekami przeciwhistaminowymi. Pomimo przyjmowania kortykosteroidów, jego stan się pogorszył: wystąpiła utrata przytomności, pokrzywka, świszczący oddech i spadek ciśnienia krwi. Podano mu zastrzyk z epinefryny, kroplówkę dożylną, lek rozszerzający oskrzela w nebulizacji oraz tlen o wysokim przepływie.

W obliczu ciężkiego wstrząsu anafilaktycznego, opornego na leczenie, dziecko zostało przeniesione na dziecięcy oddział intensywnej terapii, gdzie podano mu leki podnoszące ciśnienie krwi, dożylne kortykosteroidy i leki przeciwhistaminowe. Nie wykazując już żadnych objawów, nastolatek opuścił szpital trzeciego dnia.

To dziecko cierpiało na skombrotoksykizm, znany również jako skombroidoza, zatrucie pokarmowe wywołane obecnością histaminy w niektórych gatunkach ryb, głównie o czerwonym mięsie z rodziny makreli (Scombridae) (tuńczyk, tuńczyk żółtopłetwy, tuńczyk bonito, makrela, koryfena), stąd nazwa tego zatrucia. Należy pamiętać, że inne rodziny ryb, takie jak Clupeidae (sardynki, śledzie) lub Engraulidae (sardele), również mogą powodować ten rodzaj zatrucia.

Jeśli ryba nie zostanie natychmiast po złowieniu przechowywana w temperaturze 0°C lub niższej, bakterie Gram-ujemne, takie jak Acinetobacter , Citrobacter, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Morganella morganii, Proteus, Pseudomonas, Salmonella i Serratia , obecne w skrzelach i mikrobiomie jelitowym, przekształcają histydynę w histaminę za pomocą enzymu dekarboksylazy histydyny, gdy temperatura ciała przekroczy około 4,4°C.

Histamina jest odporna na gotowanie, wędzenie, mrożenie i konserwowanie. Po spożyciu wiąże się z receptorami histaminowymi, wywołując objawy alergiczne. Zatrucie skombroidami jest prawdopodobnie niedodiagnozowane i często mylone z alergią na ryby. Histamina powstaje, zanim psucie się ryb stanie się zauważalne.

Poziom histaminy w świeżych rybach wynosi zazwyczaj mniej niż 1 mg na 100 g mięsa. Zatrucie występuje przy znacznie wyższych stężeniach, co oznacza, że ​​do wywołania skombrotoksyny wymagane jest stężenie co najmniej 50 mg/100 g. Aby zapewnić szeroki margines bezpieczeństwa, europejskie przepisy dotyczące żywności określają maksymalny poziom od 10 do 20 mg/100 g dla świeżych produktów. W Stanach Zjednoczonych Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) ogranicza ten poziom do 5 mg na 100 g ryby. W tym kraju skombrotoksyna stanowi około 5% wszystkich zgłoszonych przypadków zatruć pokarmowych.

W ostatnich latach sugerowano, że w zatruciu scombroidem mogą odgrywać rolę inne związki, w tym kadaweryna, putrescyna i kwas cis-urokanowy. Wiadomo, że ten ostatni stymuluje degranulację pewnej klasy komórek układu odpornościowego – mastocytów, co powoduje uwolnienie histaminy i tym samym wzrost całkowitego stężenia histaminy w tkankach ryb. Podczas gdy histamina powstaje w wyniku dekarboksylacji histydyny, kadaweryna i putrescyna pochodzą odpowiednio z aminokwasów lizyny i ornityny. Związki te powstają szybko w wyniku pośmiertnej degradacji aminokwasów ryb.

Aby zapobiec namnażaniu się bakterii i wytwarzaniu histaminy, niezwykle ważne jest zachowanie ścisłych warunków higienicznych podczas obchodzenia się z rybami, ze szczególnym uwzględnieniem ich przechowywania i rozmrażania w niskich temperaturach (nie wyższych niż 6°C), bez przerywania łańcucha chłodniczego.

Natychmiastowe schłodzenie po odłowieniu jest kluczowe. Utrzymanie niskiej temperatury przechowywania i przestrzeganie łańcucha chłodniczego są niezbędne, aby ograniczyć rozwój bakterii i zapobiec zatruciom.

Podsumowując, skombrotoksykizm to chemiczne zatrucie pokarmowe, charakteryzujące się objawami pojawiającymi się zazwyczaj od 10 minut do 2 godzin po spożyciu ryby naturalnie zawierającej wysokie stężenie histydyny. Dlatego kluczowe jest zachowanie łańcucha chłodniczego do momentu spożycia, aby zapobiec namnażaniu się bakterii.

Po spożyciu histamina wiąże się ze specyficznymi receptorami w organizmie, powodując szereg objawów bardzo podobnych do reakcji alergicznej. Zatrucie scombroidem jest prawdopodobnie częstsze niż nam się wydaje, ale często jest pomijane.

Łatwo odróżnić alergię od zatrucia, gdy kilka osób zgłasza te same objawy jednocześnie, ponieważ jest mało prawdopodobne, aby kilka osób rozwinęło alergię w tym samym czasie. Z drugiej strony, gdy alergia dotyczy jednego pacjenta, zazwyczaj to anamneza (wywiad kliniczny) pozwala na rozróżnienie.

Objawy obejmują zazwyczaj zaczerwienienie twarzy, szyi i górnej części klatki piersiowej, któremu towarzyszą uderzenia gorąca, pocenie się, nudności, wymioty, biegunka, skurcze brzucha, bóle głowy, zawroty głowy, kołatanie serca, pieczenie w ustach i spadek ciśnienia krwi. Należy pamiętać, że każdą rybę o metalicznym, pieprznym lub ostrym smaku należy natychmiast wyrzucić.

Objawy zwykle pojawiają się w ciągu 10 do 30 minut po spożyciu ryby. Przebieg choroby jest zazwyczaj łagodny i ustępuje samoistnie, zazwyczaj w ciągu 24 godzin.

Ciężkie przypadki nadal zdarzają się bardzo rzadko. W 2021 roku amerykański zespół zgłosił przypadek długotrwałego, zagrażającego życiu zapaści naczyniowej. Mięso ryb może zawierać znaczne ilości histaminy, co generuje obraz kliniczny sugerujący anafilaksję, jak w przypadku opisanym we wstępie do tego wpisu.

Zespół ten może czasami objawiać się objawami podobnymi do ostrego zespołu wieńcowego, czyli zawału mięśnia sercowego. Oprócz łagodnych objawów, u niektórych pacjentów występują objawy kardiologiczne, takie jak ból w klatce piersiowej, niedociśnienie tętnicze i nieprawidłowy zapis elektrokardiograficzny (uniesienie odcinka ST), związany ze skurczem tętnicy wieńcowej. Sytuacje te są zazwyczaj łagodne, ale czasami mogą wymagać odpowiedniego leczenia w przypadku znacznego spadku ciśnienia krwi.

Rozpoznanie skombrotoksykizmu opiera się na pomiarze stężenia histaminy we krwi pacjenta lub na stężeniu tryptazy krążącej we krwi. Związki te, zaangażowane w natychmiastowe reakcje nadwrażliwości, są zawsze podwyższone w przypadku reakcji alergicznej, podczas gdy poziomy tryptazy są na ogół prawidłowe w przypadku skombrotoksykizmu, który – powtórzmy – nie jest alergią. Pomiary te można wykonać w rutynowej praktyce, ale próbki muszą być pobrane krótko po posiłku bogatym w histaminę.

Zespół scombroidu jest jedną z najczęstszych przyczyn zatruć pokarmowych związanych ze spożyciem ryb. Po raz pierwszy został opisany w 1799 roku w Wielkiej Brytanii, a następnie ponownie wspomniany w literaturze medycznej w latach 50. XX wieku. Kolejne epidemie odnotowano w Stanach Zjednoczonych w 1968 roku, w Japonii w 1970 roku i w Wielkiej Brytanii w 1976 roku.

Wróćmy jednak do przypadku klinicznego opisanego przez portugalskich lekarzy. Lekarze ze Szpitala Uniwersyteckiego Santo Antonio (w północnej Portugalii) podejrzewali zatrucie scombroidem, ponieważ ich młody pacjent miał silną reakcję na alergen, który wcześniej tolerował, i miał prawidłowy poziom tryptazy. Szybkie badanie pozwoliło na postawienie trafnej diagnozy i wdrożenie odpowiedniego leczenia.

Dokładna diagnoza jest niezbędna do zlokalizowania źródła zakażenia i szybkiego wdrożenia środków ochrony zdrowia publicznego.

Po konsultacji z Departamentem Zdrowia Publicznego, oceniono stan higieny na targu rybnym i wysłano do analizy próbkę mrożonego tuńczyka przechowywanego przez rodzinę. Stwierdzono, że targ spełnia wymogi dobrych praktyk higienicznych. Jednakże tuńczyk zawierał 1496 mg histaminy na kg, co potwierdziło rozpoznanie zatrucia scombroiderą.

Trafna diagnoza jest kluczowa dla zidentyfikowania źródła zakażenia i podjęcia szybkich działań w celu ochrony zdrowia publicznego. Pomaga również uniknąć narzucania pacjentowi zbyt restrykcyjnej i niepotrzebnej diety. Dzięki temu pacjenci, którzy nie są uczuleni na tuńczyka ani inne ryby, będą mogli je ponownie spożywać bez żadnych problemów, pod warunkiem, że będą one prawidłowo przechowywane.

Warto przytoczyć trzy przypadki skombrotoksykizmu we Włoszech. Zostały one opisane w 2024 roku w czasopiśmie „La Clinica Terapeutica” . Pierwszy przypadek dotyczył młodej kobiety, która około 35 minut po posiłku nagle poczuła znaczny dyskomfort oddechowy, ze skurczem oskrzeli, tachykardią, bólem głowy, rozlanym swędzeniem oraz zaczerwienieniem twarzy i tułowia, czemu towarzyszyło wyraźne ogólne złe samopoczucie. Jej ojciec, biolog medyczny, szybko zinterpretował te objawy jako reakcję alergiczną i podał kortykosteroidy, leki przeciwhistaminowe oraz tlen. Pacjentkę przewieziono następnie na oddział ratunkowy.

Drugi przypadek dotyczy ojca, który około 30 minut po odwiezieniu córki do szpitala poczuł się źle, odczuwając silny ból żołądka, nudności oraz rozlany rumień na tułowiu i plecach. Kilka godzin po przyjęciu krewnych, syn, który pozostawał bezobjawowy w poczekalni izby przyjęć, również poczuł się źle, z zaczerwienieniem twarzy i tułowia, któremu towarzyszyła tachykardia i obfite pocenie się.

W 2000 roku lekarze z Bordeaux opisali w „New England Journal of Medicine” przypadek dziewięciu osób, u których doszło do zatrucia scombroidem w ciągu 10–90 minut po spożyciu posiłku zawierającego gotowanego tuńczyka. Analiza tuńczyka wykazała toksyczne stężenie histaminy w jednym kawałku, związane z niewłaściwym przechowywaniem (6 kg niepatroszone tuńczyka, przechowywanego w temperaturze 8°C i spożytego cztery dni po połowie).

Opublikowane w czasopiśmie „Toxicologie Analytique et Clinique” w 2023 roku badanie przedstawia doświadczenia francuskich Centrów Kontroli Zatruć z ostatnich dziesięciu lat (od 2012 do 2021 roku włącznie) w zakresie tego „częstego, ale często nierozpoznawanego zatrucia”. Przypadki skombrotoksykizmu były identyfikowane każdego roku. 47% przypadków dotyczyło zatruć indywidualnych, a 53% zatruć zbiorowych. Łącznie zebrano dane dotyczące 173 posiłków, w których uczestniczyło 543 pacjentów.

U 50% chorych objawy pojawiły się w ciągu 30 minut od spożycia ryby, a u 89% chorych w ciągu 75 minut.

Oznakę ciężkości, taką jak spadek ciśnienia krwi (zapaść), zaobserwowano tylko u 3 z 543 pacjentów. Przebieg choroby u tych trzech pacjentów charakteryzował się szybką poprawą po leczeniu objawowym, w tym podaniu adrenaliny. Wszyscy pacjenci szybko wyzdrowieli bez powikłań, co potwierdza, że ​​skombrotoksym, pomimo niekiedy imponującego obrazu klinicznego, nie stwarza istotnych trudności w leczeniu po prawidłowym rozpoznaniu.

Wydaje się również, że nie ma tu rzeczywistej sezonowości, a przypadki skombrotoksykizmu obserwuje się przez cały rok. Bardziej narażone są departamenty nadmorskie i południowe Francji, ale całe terytorium, w tym terytoria zamorskie, może być miejscem tego typu zatruć.

Dane dotyczące pochodzenia ryb wskazują, że „238 pacjentów zatruło się podczas grupowego posiłku, 131 zatruło się podczas jedzenia w restauracji, 122 kupiło rybę w supermarkecie, 38 u sprzedawcy ryb, u 7 pacjentów ryba pochodziła z własnego połowu, 4 nabyło ją w piekarni (kanapka z tuńczykiem), a 3 otrzymało ją z dostawą (sushi)”.

Wbrew powszechnemu przekonaniu, spożycie surowej ryby (tatar, ceviche, sushi) nie stwarza dużego ryzyka zatrucia skombrotoksyną, zauważają autorzy. W rzeczywistości, w zdecydowanej większości obserwowanych przypadków, ryba była gotowana, często grillowana, a nawet długo duszona w sosie. Obserwacje te potwierdzają również, że histamina, która jest stabilna termicznie, nie ulega degradacji podczas gotowania ani zamrażania.

Leczenie farmakologiczne lekami przeciwhistaminowymi rozpoczęto u 72 pacjentów (87,8%). Leczenie zespołu scombroidalnego opiera się wyłącznie na szybkim podaniu leków przeciwhistaminowych, doustnie, domięśniowo lub dożylnie, w zależności od nasilenia objawów. Jedynie w przypadku cięższych objawów klinicznych (spadek ciśnienia tętniczego, powikłania kardiologiczne) wskazane jest zastosowanie innych metod leczenia.

Kortykosteroidy podano 12 pacjentom (14% przypadków). Lekarze z francuskich ośrodków kontroli zatruć podkreślają, że kortykosteroidy nie mają zastosowania w leczeniu skombrotoksynozy, zatrucia, w którym histamina pochodzi bezpośrednio z dużej ilości spożytej za pośrednictwem skażonej ryby, podczas gdy w przypadku alergii kortykosteroidy działają poprzez zapobieganie uwalnianiu histaminy wytwarzanej przez organizm. „Stosowanie kortykosteroidów, choć nieskuteczne, nie jest niebezpieczne i często wydaje się uspokajać pacjentów i opiekunów. Przekaz, że kortykosteroidy nie przynoszą żadnych korzyści w tym zatruciu, wydaje się szczególnie trudny do przekazania” – przyznają Xavier Jarrige, Luc de Haro i ich współpracownicy.

Pomijając kwestię leczenia, ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że zatrucie skombroidami stanowi poważny problem zdrowia publicznego, zwłaszcza że, jak podkreślają, „skombrotoksykizm jest nadal tak samo powszechny, jak pod koniec ubiegłego wieku. Dlatego działania mające na celu informowanie społeczeństwa i szkolenie pracowników służby zdrowia są ważniejsze niż kiedykolwiek”.

Aby dowiedzieć się więcej: