Katastrofa Dreamlinera w Indiach: Którzy rosyjscy piloci popełnili te same błędy

Jak podano w raporcie z katastrofy , samolot osiągnął maksymalną zarejestrowaną prędkość 180 węzłów (wskazaną prędkość lotu) około godziny 08:08:42 UTC. Natychmiast po tym, w odstępie jednej sekundy, zawory paliwowe silników nr 1 i nr 2 zostały przestawione z pozycji włączonej na wyłączoną. W wyniku utraty zasilania paliwem, prędkość obrotowa silników nr 1 i 2 zaczęła spadać w stosunku do wartości startowych.

Nagrania z kokpitu pokazują, jak jeden pilot pyta drugiego, dlaczego silnik został wyłączony, po czym drugi pilot zaprzecza jakiemukolwiek udziałowi w zdarzeniu.

„Dlaczego odciąłeś dopływ paliwa?” – pyta jeden pilot drugiego.

„Nie wyłączyłem dopływu paliwa” – odpowiedział.

Wiadomo, że drugi pilot pilotował samolot podczas startu, podczas gdy kapitan monitorował lot. Raport nie precyzuje, który pilot zadał pytanie i kto na nie odpowiedział. 56-letni kapitan miał ponad 10 000 godzin nalotu na samolotach szerokokadłubowych, poinformowały linie lotnicze Air India. 32-letni drugi pilot miał ponad 3400 godzin nalotu.

Samolot sam próbował naprawić błąd pilota. System RAT został aktywowany i rozpoczął dostarczanie energii hydraulicznej około godziny 08:08:47 UTC.

Około godziny 08:08:52 UTC zawór paliwa silnika nr 1 został przestawiony z powrotem w pozycję pracy. Około godziny 08:08:54 UTC otworzyły się drzwi wlotowe pomocniczego zespołu napędowego (APU), zgodnie z logiką automatycznego uruchamiania APU. Następnie, o godzinie 08:08:56 UTC, zawór paliwa silnika nr 2 również został przestawiony w pozycję pracy. Podczas przestawiania zaworów paliwa z pozycji wyłączonej na pozycję pracy w trakcie lotu, system FADEC (Full Authority Digital Engine Control) automatycznie sterował ponownym uruchomieniem i przywróceniem ciągu poprzez dostarczenie paliwa i zapłon.

Jednak dla Dreamlinera te działania były za późno. Maszyna rozbiła się w akademiku uczelni medycznej.

Eksperci zauważają, że śledztwo jest w toku, a przyczyny wyłączenia silnika – błąd pilota, usterka techniczna czy coś innego – nie zostały jeszcze dokładnie ustalone. Ostateczne wyniki śledztwa w sprawie katastrofy lotniczej mają zostać opublikowane w ciągu kilku miesięcy. Najbardziej prawdopodobną przyczyną wypadku jest jednak błąd ludzki.

Drugi pilot, któremu powierzono start samolotu, mógł być zbyt nerwowy i zachować się nielogicznie, natomiast bardziej doświadczony kontroler, z jakiegoś powodu, nie zauważył fatalnego w skutkach odcięcia dopływu paliwa.

Niestety, „dziecinne” błędy pilotów nie są wcale rzadkie, także w historii rosyjskiego lotnictwa.

7 września 2011 roku zapisze się w historii światowego hokeja na żywo jako tragiczna data – tego dnia dotarła do nas wiadomość o tragicznej katastrofie lotniczej, w której zginęli zawodnicy jarosławskiego Lokomotiwu. Samolot, którym drużyna miała lecieć na mecz do Mińska, rozbił się tuż po starcie z lotniska Tunoszna. Samolot pasażerski Jak-42 spadł na ziemię, w wyniku czego zginęły 44 osoby: 36 pasażerów, w tym hokeiści i trenerzy, oraz 8 członków załogi. Jedynym ocalałym z tej strasznej tragedii był inżynier pokładowy Aleksander Sizow.

— Przyczyną katastrofy lotniczej były błędy załogi, która nacisnęła hamulce podczas startu — powiedział Aleksiej Morozow, przewodniczący komisji technicznej MAK. — Nie można ustalić, czy hamulce nacisnęli obaj piloci, czy też jeden z nich.

Mimo wszystko obraz zdarzenia jest jasny i wskazuje na całkowity brak koordynacji między działaniami obu pilotów.

Początkowo popełnili błąd w określeniu prędkości niezbędnej do podjęcia decyzji o starcie. Następnie, podczas przyspieszania, piloci nacisnęli hamulce z nierównomierną siłą. Według ekspertów, dowódca odciągnął wówczas kolumnę sterową od siebie, co spowodowało dodatkowy nacisk nosa samolotu na ziemię. Mechanik pokładowy, zauważając to, zmniejszył ciąg silników. Reakcją drugiego pilota na to działanie było zdumienie: „Co pan robi?”. Po tym dowódca załogi natychmiast przejął kontrolę, a mechanik pokładowy, po otrzymaniu komendy „Start”, ponownie włączył silniki na pełną moc.

Następnie piloci dotarli do zbliżającego się końca pasa startowego, samolot zaczął wibrować, a nastała panika, ponieważ nie udało się osiągnąć prędkości wymaganej do startu.

Dowódca podjął decyzję o kontynuowaniu startu, zjeżdżając z pasa startowego na ziemię. Piloci ustawili statecznik i stery wysokości w skrajnych pozycjach, znacznie przekraczając wymagane, i z wielkim wysiłkiem zaczęli przyciągać kolumnę sterową do siebie, jednocześnie naciskając pedały hamulca. Doprowadziło to do oderwania się samolotu od ziemi, gwałtownego uniesienia nosa, wzniesienia się na wysokość 5-6 metrów, natychmiastowego obrotu w lewo i późniejszego zderzenia.

Za główną przyczynę katastrofy uważa się fakt, że piloci, przyzwyczajeni do latania Jak-40, z jakiegoś powodu nie przeszkolili się na samolot Jak-42, który ma inny układ sterowania przepustnicą i hamulcem.

Wieczorem 23 grudnia 1984 roku na pokładzie samolotu SU-3519 „Krasnojarsk-Irkuck” zapalił się jeden z trzech silników.

Początkowo błędnie założono, że zapalił się silnik centralny (nr 2). 27-letni mechanik pokładowy Resnitsky otrzymał rozkaz jego wyłączenia i poprosił o pozwolenie z centrum kontroli lotniska na awaryjne lądowanie. Resnitsky wkrótce odkrył nieścisłość i przedstawił prawdziwy obraz sytuacji: lewy silnik (nr 1) działał normalnie, silnik centralny (nr 2) został wyłączony (chociaż w rzeczywistości pracował z minimalną mocą), a prawy silnik (nr 3) stanął w płomieniach. Mechanik ręcznie uruchomił system gaśniczy i wyłączył płonący silnik, ale nieumyślnie nie odciął dopływu paliwa . W rezultacie wszystkie trzy etapy gaszenia były nieskuteczne: paliwo nadal płynęło do płonącego silnika, a ogień rozprzestrzenił się na wciąż sprawny silnik nr 2. Wtedy podjęto decyzję o... jego uruchomieniu.

W ciągu minuty załoga zdała sobie sprawę, że oba silniki się palą. Podjęto próbę ponownego wyłączenia silnika nr 2, ale Resnitsky ponownie zapomniał o zamknięciu zaworu paliwa. Nie udało się powstrzymać rozprzestrzeniania się pożaru. Piloci próbowali wylądować, używając tylko silnika nr 1, ale systemy sterowania zawiodły z powodu płomieni. Samolot stracił sterowność, gwałtownie przechylił się i rozbił się kilka kilometrów od pasa startowego. W katastrofie zginęło 110 osób, w tym siedmiu członków załogi. Jeden z pasażerów przeżył.

14 września Boeing 737-505 lecący z Moskwy rozbił się w pobliżu lotniska w Permie. Aeroflot-Nord początkowo podkreślał wysokie kwalifikacje załogi, ale śledztwo ujawniło poważne uchybienia zarówno ze strony linii lotniczych, jak i pilotów.

Jeszcze przed startem pasażerowie wyczuli, że coś jest nie tak. Jedna z pasażerek na pokładzie wysłała wiadomość do swojej przyjaciółki, że przemowa kapitana brzmiała jak mowa „kompletnie pijanej osoby”. Okazało się również, że pilot nie odpoczywał przez ostatnie trzy dni i nie miał czasu na odzyskanie formy. Analiza rozmów i danych z rejestratorów lotu wykazała, że dowódca samolotu, Rodion Miedwiediew, był w złym stanie, popełniał błędy w nazwach eszelonów, używał wulgaryzmów i na wysokości zaledwie 1200 metrów wykonał „beczkę”. Manewr ten miał kluczowe znaczenie dla samolotu cywilnego i wkrótce samolot się rozbił.

W pierwszych latach po katastrofie rozważano różne wersje wydarzeń. Odkryto pewne usterki techniczne samolotu, a pilotów chwalono nawet za to, że skierowali spadający samolot w kierunku przeciwnym do obszaru mieszkalnego. Jednak z czasem stawało się coraz bardziej oczywiste, że odpowiedzialność za śmierć wszystkich 87 osób na pokładzie spoczywała na dowódcy samolotu. Wielokrotnie wszczynano przeciwko niemu postępowania karne, które z powodu śmierci podejrzanego zostały umorzone. Pod koniec 2012 roku, cztery lata po tragedii, śledztwo ostatecznie zakończono, uznając pilota za jedynego sprawcę.

Nawiasem mówiąc, na pokładzie Boeinga znajdował się bohater wojen czeczeńskich, generał Giennadij Troszew…

W 1994 roku na pokładzie Airbusa A310 lecącego z Moskwy do Hongkongu w kokpicie znajdowało się dwoje dzieci jednego z pilotów i jego kolegi, również pilota. 13-letnia dziewczynka i 15-letni chłopiec mogli na zmianę pilotować samolot.

Załoga wierzyła, że z włączonym autopilotem nie ma zagrożenia, ale autopilot nagle się dezaktywował. Samolot zaczął przechylać się na bok, a nastolatek zgłosił to ojcu. Okazało się, że piloci nie znali dostatecznie dobrze charakterystyki tego typu samolotów i przez pewien czas nie mogli zrozumieć przyczyny tego zjawiska, aż do momentu wystąpienia krytycznych przeciążeń. Przez cały ten czas młody mężczyzna siedział na fotelu pilota, starając się wykonywać polecenia trzech pilotów jednocześnie. W decydującym momencie, gdy sytuacja stała się krytyczna, samolot w końcu wyszedł z korkociągu i wyrównał lot. Dowódca samolotu w końcu wrócił na swoje miejsce i wszyscy odetchnęli z ulgą. Jednak za wcześnie: okazało się, że samolot znacznie stracił wysokość, a kilka sekund później zderzył się z przeszkodą, dotykając koron drzew, a następnie rozbił się w pobliżu miejscowości niedaleko Mieżdurieczenska. Wszystkie 75 osób na pokładzie zginęło.

Listę najprostszych błędów załogi, które skutkują katastrofami samolotów, można uzupełnić dziesiątkami innych przykładów z całego świata. To po raz kolejny pokazuje, jak ważny jest czynnik ludzki i gotowość pilotów do wykonywania swojej pracy. Fakt, że może to być bezwypadkowe i bez ofiar w ludziach, dowodzi doświadczenie 10 linii lotniczych, które nigdy nie rozbiły swoich samolotów:

Znana brytyjska firma założona przez niezwykłego przedsiębiorcę Richarda Bransona. Od 1982 roku specjalizuje się w lotach długodystansowych łączących Wielką Brytanię z Ameryką Północną, Azją, Afryką, Karaibami, Australią i Bliskim Wschodem. Pomimo kilku przymusowych lądowań, linia lotnicza nie odnotowała ani jednego wypadku śmiertelnego. Loty z jej udziałem są nie tylko bezpieczne, ale i ekscytujące: pasażerom oferowana jest rozrywka, a nawet masaże. Oryginalny układ siedzeń w kabinie – naprzeciwko siebie i po przekątnej – dodaje komfortu.

Brytyjska tania linia lotnicza, założona w 1995 roku, jest jednym z liderów w swoim segmencie. Pomimo przystępnych cen biletów, firma zapewnia wysoki poziom szkolenia pilotów i korzysta z nowoczesnej floty. Podczas jej działalności nie odnotowano żadnych poważnych wypadków.

Kolejna tania linia lotnicza, tym razem z Irlandii, oferująca bilety już od 6 euro. Firma działa od 1984 roku i, mimo kilku incydentów, zawsze dbała o bezpieczeństwo pasażerów.

Działa z powodzeniem od 1985 roku i słynie z komfortu i wysokiego poziomu obsługi. Ta największa linia lotnicza na Bliskim Wschodzie obsługuje wszystkie loty bez żadnych incydentów, które spowodowałyby ofiary śmiertelne.

Kolejna linia lotnicza ze Zjednoczonych Emiratów Arabskich, która stawia na klienta (oferuje nawet usługę „Latającej Niani” na pokładzie). W jednym przypadku pilot linii zginął podczas lotu, ale udało mu się bezpiecznie wylądować, ratując życie wszystkim pasażerom.

Szybko rozwijająca się linia lotnicza z Bliskiego Wschodu, operująca z nowoczesnego i wygodnego lotniska w Dosze. Od momentu powstania w 1993 roku, firma zobowiązała się do bezpiecznego transportu pasażerów do ich miejsc docelowych.

Grecja szczyci się również wysokim poziomem bezpieczeństwa lotów. Od 1987 roku liniom lotniczym udało się uniknąć poważnych wypadków i ofiar śmiertelnych.

Jedne z najstarszych linii lotniczych na świecie: historia lotów rozpoczęła się w 1929 roku. Prawie sto lat doświadczenia w udanym transporcie pasażerów jest godne podziwu!

Tak, to ta sama rosyjska tania linia lotnicza, która była krytykowana za surowe wymagania dotyczące rozmiaru bagażu i przerwy w sprzedaży na stronie internetowej. Pomimo pewnych niedogodności, firma, która od 2014 roku obsługuje nowe samoloty, pomaga oszczędzać pieniądze i, co najważniejsze, nie ma na swoim koncie żadnych katastrof.

Istnieją od 1993 roku i, podobnie jak Pobeda, należą do najbezpieczniejszych krajowych linii lotniczych. W sierpniu 2019 roku piloci firmy wykazali się najwyższym poziomem umiejętności, wykonując awaryjne lądowanie samolotu na polu kukurydzy pod Moskwą, potwierdzając tym samym status przewoźnika bez ofiar w ludziach.