O enigma da expansão do Medicaid em Montana

HELENA, Montana — Apesar das preocupações sobre o que o Congresso e o governo Trump podem ter planejado para o Medicaid, a legislatura liderada pelos republicanos de Montana e o governador republicano parecem prontos para manter o programa de expansão do Medicaid do estado em vigor além da data de término programada para este verão.

Os legisladores estaduais não têm o luxo de esperar até que o quadro federal melhore. Eles devem decidir antes do fim da sessão no início de maio se devem suspender a data de encerramento de 30 de junho para o programa de expansão, que cobre cerca de 76.000 adultos.

No entanto, a probabilidade de que mudanças significativas estejam por vir para o programa Medicaid conjunto federal-estadual estimulou a discussão sobre se os legisladores devem — ou podem — se preparar para o que pode estar por vir. Esse é o desafio para os legisladores nesta sessão, disse a deputada estadual republicana Jane Gillette durante uma reunião recente do subcomitê de orçamento que ela preside e que trabalha no orçamento do Medicaid.

“Quais são as diferentes opções que temos para nos preparar para isso?”, disse Gillette.

A Câmara dos Representantes dos EUA está trabalhando em um projeto de lei orçamentária para refletir as prioridades do presidente Donald Trump, incluindo a alocação de até US$ 4,5 trilhões para estender cortes de impostos que, de outra forma, expirariam.

Um plano aprovado pelo House Budget Committee em 13 de fevereiro pede US$ 880 bilhões em cortes nos próximos 10 anos para o comitê que supervisiona, entre outras coisas, os gastos do Medicaid. As ideias que estão sendo discutidas incluem requisitos de trabalho federais para alguns inscritos no Medicaid e uma redução na parcela de custos que o governo federal paga para pessoas cobertas pelo programa de expansão.

Algumas das propostas transfeririam custos significativos para os estados, observou Robin Rudowitz, vice-presidente e diretora do Programa sobre Medicaid e Não Segurados da KFF, uma organização sem fins lucrativos de informações de saúde que inclui a KFF Health News. Se isso acontecer, os estados precisarão aumentar a receita ou cortar gastos em outros lugares para continuar o mesmo nível de cobertura do Medicaid, disse ela.

Não há “respostas ou opções fáceis para os estados nesses cenários”, disse ela.

Alguns estados estão debatendo como se preparar para possíveis mudanças federais. A Legislatura de Dakota do Sul está considerando um projeto de lei que perguntaria aos eleitores se devem continuar a expansão do Medicaid se a parcela federal cair. Um projeto de lei para revogar o programa de expansão de Idaho foi apresentado, mas não ouvido, enquanto outro tornando-o dependente da aprovação federal de várias limitações foi aprovado pela Câmara estadual em 19 de fevereiro. Montana e outros oito estados têm leis de gatilho que podem encerrar seus programas de expansão se a taxa de contribuição federal cair.

A Câmara dos Representantes de Montana, controlada pelo Partido Republicano, aprovou facilmente um projeto de lei para tornar o programa de expansão do Medicaid permanente em 10 de fevereiro por uma votação de 63-37. Então, em 20 de fevereiro, o Projeto de Lei 245 da Câmara passou na primeira das duas votações necessárias para aprovação do Senado. O governador Greg Gianforte não disse publicamente se assinaria o projeto de lei, mas disse anteriormente que acredita que o programa de expansão deve continuar se houver fortes requisitos de trabalho em vigor.

No final de janeiro, a subcomissão de orçamento presidida por Gillette estava revisando as implicações financeiras da expansão do Medicaid quando as conversas rapidamente se voltaram para possíveis mudanças federais, particularmente uma queda na taxa de contrapartida federal.

O senador estadual republicano Carl Glimm observou que os observadores chamaram uma taxa de contrapartida federal mais baixa de "fruta bastante fácil de colher". A mudança exigiria ação do Congresso, no entanto, e os membros observaram que isso poderia levar tempo.

O governo federal paga 90% dos custos de assistência médica dos inscritos na expansão. Esse grupo é composto por adultos de 19 a 64 anos sem deficiências e que têm renda anual igual ou inferior a 138% do nível federal de pobreza, ou US$ 21.597 para um indivíduo.

Até que o Affordable Care Act federal permitisse que os estados estendessem o Medicaid a esse grupo, o programa era geralmente limitado a crianças de baixa renda, mulheres grávidas e adultos cegos, deficientes ou com pelo menos 65 anos. A contrapartida federal para esses grupos em Montana será de cerca de 62% no próximo ano fiscal estadual, que começa em julho.

O estado gastou quase US$ 1 bilhão na expansão do Medicaid em 2024, com sua parcela dos custos totalizando pouco menos de US$ 100 milhões. A equipe do comitê de orçamento disse que uma redução de 10% na parcela federal adicionaria cerca de US$ 100 milhões em custos estaduais. Se a parcela do estado passar de 10% para a contrapartida estadual regular de 38%, o estado pagaria cerca de US$ 280 milhões a mais por ano para expansão.

O membro do subcomitê Russ Tempel, um senador republicano, observou que a parcela federal mudou no passado devido a eventos inesperados, como a covid-19.

“Algo vai acontecer que é imprevisível”, ele disse. “Já aconteceu antes, e vai acontecer de novo, então estamos meio que atirando no escuro.”

Mas o senador republicano Jeremy Trebas se concentrou nas prováveis ​​mudanças federais ao pedir aos senadores que apoiassem seu projeto de lei para reforçar os requisitos de trabalho na lei atual e, se a aprovação federal fosse negada, eventualmente encerrar o programa.

“Devemos adequar nossa política estadual à futura política federal para que não sejamos pegos de surpresa e as expectativas não sejam radicalmente alteradas pelo que o governo federal faz”, disse ele durante uma audiência do comitê sobre o Projeto de Lei do Senado 199.

O projeto de lei morreu na semana passada no plenário do Senado quando todos os democratas votaram contra ele, junto com um bloco de nove republicanos que romperam com seu partido em outras questões nesta sessão. Praticamente a mesma coalizão também matou um projeto de lei de Glimm que teria eliminado a expansão.

Trebas disse recentemente que espera que o HB 245 seja aprovado, mas também acredita que as mudanças no Medicaid federal podem acontecer mais rapidamente do que alguns imaginam, forçando uma sessão legislativa especial em Montana para se ajustar a essas mudanças.

Gillette, que votou contra o HB 245, disse em uma entrevista recente que a legislatura deve fornecer à administração Gianforte uma gama de opções para permitir que ela "corrija o curso" sem maior envolvimento legislativo se a expansão do Medicaid continuar e as mudanças federais forem feitas antes que a legislatura se reúna novamente em 2027.

O presidente do Senado estadual, Matt Regier,apresentou um projeto de lei em 15 de fevereiro para limitar a expansão populacional a pessoas abaixo de 100% do nível federal de pobreza e dar à agência estadual de saúde a capacidade de limitar gastos ou melhorar a integridade do programa.

O projeto de lei de Regier também tornaria o programa de expansão dependente da aprovação pelo governo federal de uma isenção de "engajamento da comunidade", que inclui requisitos de trabalho, e pede que os legisladores votem se devem realizar uma sessão especial se a taxa de contrapartida do Medicaid federal cair mais de três meses antes da próxima sessão regular.

Mas o patrocinador do HB 245, o deputado Ed Buttrey, outro republicano, disse em uma entrevista recente que a lei existente cuida de qualquer redução futura no apoio federal, exigindo que o estado aumente os prêmios do programa ou que o legislativo destine fundos adicionais para que o programa continue.

Buttrey também disse que a legislatura não pode tomar decisões agora com base no que a lei federal pode ser no futuro. Ele disse que é improvável que a política federal do Medicaid mude rapidamente, mas que se mudasse, o programa afetaria uma porcentagem tão grande da população do estado que uma sessão especial seria justificada.

“Não consigo pensar em nada mais importante do que isso”, disse ele.