Новая «система первичной врачебной помощи» — обречена на провал?

В течение многих лет ассоциации врачей общей практики пытались объяснить, что «уход, ориентированный на семейного врача» (HZV) увеличит эффективность — то есть выход медицинских услуг за заданные усилия или стоимость — в немецкой системе здравоохранения. В последнее время наши политики здравоохранения также объясняли это, называя все это «системой врачей первичной медицинской помощи». Система врачей первичной медицинской помощи должна сделать ее дешевле или, скорее, дороже для вкладчиков, предоставляя при этом такую ​​же или лучшую медицинскую помощь.

Основной тезис заключается в том, что врачи первичной медико-санитарной помощи «предотвращают ненужные обследования» и «направляют пациентов от врача первичной медико-санитарной помощи напрямую к соответствующему специалисту», тем самым экономя расходы. Является ли этот тезис на самом деле верным?

В основе своей верно, что отказ от медицинских обследований или медицинских процедур изначально экономит деньги. И если эти обследования и процедуры являются или могли бы быть ненужными и излишними, то в результате не происходит потери качества.

Врачам не платят за эффективность

Однако возникает вопрос: как вообще получается, что проводятся ненужные медицинские обследования и процедуры? Все это подозревают: врачи на этом зарабатывают. В немецкой системе здравоохранения врачам платят не за эффективность и даже не за пропуск или экономию на действительно ненужных обследованиях, и даже не за «лечение», а за проведение обследований и процедур. Пока это будет продолжаться, ничего не изменится.

Есть врачи, которые проводят небольшие и недорогие обследования (например, консультации и физические осмотры), а есть врачи, которые отвечают за крупные и дорогостоящие обследования/процедуры (например, обследования с использованием небольших или крупных устройств или хирургические вмешательства).

Дорогие расследования иногда приносят мало пользы

При больших и дорогих обследованиях и процедурах риск неэффективности особенно высок. Иногда они не приносят никакой медицинской пользы, но обходятся держателю полиса в большие деньги. Ненужная консультация и ненужный медицинский осмотр также стоят денег, но гораздо меньше.

Некоторые врачи специализируются на небольших, недорогих тестах/процедурах, в то время как другие специализируются на крупных, дорогих. Вот тут-то и вступает в игру система первичной медицинской помощи: пациентов поощряют идти (сначала) к врачам, которые специализируются на небольших, недорогих тестах. По-видимому, сторонники системы первичной медицинской помощи считают это потенциально более эффективным, чем идти напрямую к врачам, которые не знакомы с небольшими, недорогими тестами, а только с крупными, дорогими.

Неужели действительно не имеет значения, чего хотят пациенты?

Бывшие врачи (так называемые семейные врачи) должны решать в системе первичной медицинской помощи, «может» ли пациент посещать других врачей. Они должны выдавать направления, так сказать. После (небольшого и недорогого) обследования они должны свободно решать, разрешено ли пациенту посещать другого врача. Не должно иметь значения, чего хочет пациент, — или должно?

Важно отметить, что даже лечащий врач — или его коллега — не получает зарплату, если они эффективны, то есть они не направляют пациента к другим врачам или не решают вопрос в одиночку, не привлекая других/дополнительных врачей. По-видимому, они должны делать это из внутренней мотивации. Для повышения эффективности всей системы. Обратное имеет экономический смысл для общей практики: в настоящее время врачи общей практики даже получают деньги, если направляют пациентов к другому, более дорогому врачу. Они получают 15 евро, если определяют, что сами недостаточно компетентны для адекватного лечения пациента в острой ситуации, и поэтому быстро направляют его к другому врачу (специалисту). Последний даже получает за это двойную фиксированную ставку.

В результате некоторые специалисты в текущей системе лечат только острых пациентов с такими направлениями. Грубо говоря, эта система особенно поощряет отсутствие лечения у врачей первичной медико-санитарной помощи. Это приводит к высоким последующим расходам для вкладчиков (двойная фиксированная ставка для специалиста и 15 евро для врачей первичной медико-санитарной помощи).

Где награда?

Для повышения эффективности системы первичной медицинской помощи врачи первичной медицинской помощи должны быть мотивированы на эффективную медицинскую практику. Они должны быть вознаграждены за предотвращение ненужных и дублирующих обследований. Направления на МРТ или к специалисту «на всякий случай» должны быть сопоставлены с их эффективностью. Врач первичной медицинской помощи, который осматривает и лечит пациентов без направления (т. е. не неся дополнительных расходов) или который имеет для этого компетенцию, должен быть финансово вознагражден, а не наказан, чтобы можно было создать значимую систему первичной медицинской помощи.

Требование, установленное в Немецком социальном кодексе (SGB V), что только «экономичные, достаточные и соответствующие» медицинские процедуры должны возмещаться государственными фондами медицинского страхования, постоянно приводит к значительным конфликтам между всеми вовлеченными сторонами (врач, пациент, фонды медицинского страхования), поскольку это определение слишком расплывчато и может быть истолковано всеми сторонами в собственных интересах. Врачи, в частности, попадают под перекрестный огонь и должны это терпеть.

Лоббирование делает это возможным

Например, средняя цена так называемого цифрового приложения для здравоохранения (DiGA) в настоящее время составляет €628 в год, независимо от того, используется ли оно устойчиво после активации пациентом. Квартальная фиксированная ставка за неограниченный доступ к кабинету врача общей практики, включая консультации и осмотры, даже в острых случаях, составляет €50 или €200 в год, что составляет менее трети годовой стоимости DiGA, например, для цифровой помощи в снижении веса.

Само собой разумеется, что эффективность, по-видимому, не учитывается при оплате медицинских услуг. Это можно объяснить только лоббированием медицинской промышленности и «влиятельными» лицами, принимающими решения в системе здравоохранения. Можно привести и другие примеры, особенно в фармацевтической промышленности, но также и в гонорарах врачей (консультационные услуги против медицинских осмотров).

Сделка с «фиксированной ставкой» — наказывается производительность

Фиксированная ставка означает, что врачи получают оплату независимо от выполненной работы. Оплата производится в самом начале; фиксированная ставка фактически зачисляется при сканировании чип-карты. Только услуги, которые непропорционально плохо оплачиваются, могут быть выставлены вместе с фиксированной ставкой. Примером этого является тест функции легких, который возмещается по валовой ставке €6,57. Таким образом, клиент (медицинские страховые компании) и подрядчик (врачи) договариваются о фиксированной ставке, ставке на то, сколько работы, скорее всего, будет у практики за квартал.

После первого контакта с пациентом коммерчески жизнеспособный врач общей практики должен стараться поддерживать дальнейшую рабочую нагрузку как можно ниже, т. е. по возможности не принимать пациента снова в том же квартале, а если требуется дальнейшее лечение, «направлять» пациента к другим врачам, если это возможно, или «откладывать» необходимое лечение на следующий квартал, если это возможно.

Вместо того, чтобы проводить тест на функцию легких самостоятельно за €6,57, гораздо более экономически выгодно направить пациента к пульмонологу (который затем взимает еще одну полную фиксированную ставку). Частые повторные осмотры или «повторные приемы» и значительное время, необходимое для этого, становятся экономическим риском, поскольку они не возмещаются сверх фиксированной ставки. Цель всех коммерчески жизнеспособных практик — поддерживать расходы на выставление счетов по квартальной фиксированной ставке на максимально низком уровне.

У практики HÄVG нет шансов

Врачи могут избежать финансового риска, принимая пациентов в свой кабинет только один раз в квартал, тем самым выполняя только минимальные требования для фиксированной ставки возмещения. Это относительно легко сделать для практик, основанных на записи, или специализированных практик. Гораздо сложнее для практик, нацеленных на оказание неотложной помощи, и особенно для врачей общей практики, которые по-прежнему рассматриваются пациентами как «всегда и везде ответственные».

Поэтому врачам общей практики и врачам первичной медико-санитарной помощи нужна особенно надежная опора в системе фиксированной ставки, чтобы выжить экономически, т. е. не стать проигравшими в ставке на фиксированную ставку.

Практики, которые зачислили пациентов в селективный контракт врача общей практики, согласованный HÄVG, не имеют абсолютно никаких шансов на успех. Это дает пациентам юридически гарантированное право на прием в тот же день при острых проблемах (Раздел 3 (2) c)). Если бы это также применялось к коллективно согласованной системе врачей первичной медицинской помощи (ограниченная фиксированная ставка для практики и гарантированное контрактом/воспринимаемое право на неограниченный доступ для пациентов), бизнес для врачей первичной медицинской помощи больше не был бы прибыльным вообще.

Риск заболевания или риск страхового случая и вытекающие из этого необходимые медицинские расходы должны быть возвращены страховщику или застрахованному. Фиксированная компенсация означает, что врачи (должны) действовать против интересов пациентов.

Модель первичного врача в частном медицинском страховании

В Германии уже есть опыт работы с моделями первичной медицинской помощи/семейного врача, а именно в секторе частного медицинского страхования. Некоторые медицинские страховщики предлагают своим клиентам так называемые «контракты семейного врача», которые предлагают немного более низкие взносы, чем стандартные ставки. Пациенты с частной страховкой всегда должны сначала пойти к своему семейному врачу (предположительно более дешевому и эффективному врачу) и «получить» направление к (более дорогому) специалисту.

Интересно, что частные компании медицинского страхования ссылаются на тот факт, что врачи первичной медико-санитарной помощи обычно берут плату только в 2,3 раза больше стандартной ставки, в то время как специалисты берут плату в 3,5 раза больше стандартной ставки . По-видимому, за редкими исключениями, даже двойная консультация (сначала врач первичной медико-санитарной помощи, затем специалист) для одного и того же случая лечения обходится частным компаниям медицинского страхования дешевле, чем одна консультация (только специалист). Это примечательно. Потенциал экономии (эффективного) врача первичной медико-санитарной помощи — если он избегает посещения специалиста — настолько высок, что даже последующие направления к специалистам часто нивелируются.

Нет стимула отказываться от перевода

Однако на практике пациенты с частной страховкой часто просто «забирают» свои направления у своего лечащего врача, поскольку они точно знают, к какому врачу они хотят обратиться, и у лечащего врача нет стимула отказываться от этих направлений. Текущая ситуация будет схожей в новой модели врача первичной медицинской помощи системы обязательного медицинского страхования. Таким образом, лечащий врач становится «машиной по направлениям» и продолжает выставлять счета по фиксированной ставке.

Вывод: Система первичной медицинской помощи экономит деньги, не ставя под угрозу качество медицины, избегая ненужных и неэффективных медицинских обследований и процедур. Для этого необходимы финансовые стимулы и очень обязывающие определения того, какие обследования/процедуры являются экономически эффективными, уместными и необходимыми.