Hedefi Kaçırmak: Ceza Yanlış Davranışı Güçlendirdiğinde

Ulaştırma Bakanı Sean Duffy geçmişteki hataları tekrarlamaya niyetli görünüyor. NBC Nightline'ın son havacılık kazaları ve olaylarıyla ilgili bir röportaj sorusuna yanıt verirken (en son röportajda, özel bir jetin Chicago Midway Havaalanı'ndaki aktif bir piste yanlışlıkla girmesi, bir Southwest uçağının çarpışmayı önlemek için kalkış yapmasını sağladı) Bakan Duffy, pilotların hata yaptıkları için lisanslarını kaybetmeleri gerektiğini belirtti

Bakın, anladım. Bu yeni yönetim daha yeni yemin etmişti ve yaklaşık yirmi yıldır en kötü havacılık kazası, bir askeri helikopterin Washington Ulusal Havaalanı'na yaklaşırken bir bölgesel jete çarpmasıyla meydana geldi ve 67 kişi hayatını kaybetti. Ardından, kısa bir süre içinde, Pensilvanya'da küçük bir jet düştü, bir jet Toronto'da inişte yuvarlandı ve yukarıda bahsedilen Chicago Midway'deki kazadan kıl payı kurtuldu. Bakan Duffy, korkmuş halk için gökyüzünü daha güvenli hale getirmek için mücadele ediyormuş gibi görünmek zorundaydı. Sorun şu ki, bir sebep bulmaya istekli değildi; sadece bir günah keçisi.

Havacılık inanılmaz derecede güvenli bir seyahat yöntemi haline gelmiştir ve güvenlik için altın standart olarak görülmektedir. FAA'ya göre, ticari havacılık ölümleri 1998'den bu yana 100 milyon yolcu başına ölüm sayısıyla ölçüldüğünde %95'in üzerinde azalmıştır. Ek olarak, aynı zaman diliminde ölüm riski (ölümle sonuçlanan bir kaza veya kaybın yüzdesi) %83 azalmıştır. Dünya çapındaki havayollarını temsil eden ve savunan bir kuruluş olan Uluslararası Hava Taşımacılığı Birliği, yakın zamanda yayınladığı 2024 Güvenlik Raporu'nda, tüm kaza oranının 2020-2024 döneminde küresel olarak önemli ölçüde iyileştiğini ve önceki on yıla göre neredeyse yarı yarıya daha az kaza olduğunu tespit etmiştir (2020-2024: 810.000 uçuşta 1 kaza; 2011-2015, 456.000 uçuşta 1 kaza). Güvenlikteki bu iyileştirmeler, çeşitli FAA ve küresel güvenlik çabalarıyla ve suçlama arama davranışından bilgi paylaşımına geçişle örtüşmektedir. Bu girişimleri daha önceki blog yazımda daha ayrıntılı olarak ele almıştım .

Tamam, Bay DeMille, Bakan Duff yakın çekim için hazır. Kameralara iyi görünmek politik oyunun bir parçasıdır. Ancak iyi niyetli her yorum ve politikanın arkasında beklenmeyen sonuçlar gizlidir. Tüm insanlar hata yapar; açıkça sabotaj veya ihmalkarlık dışında, zaman zaman istemeden yanlış şeyler yapacağız. Bakan Duffy'nin amacı, insanları (eylem)sizliklerinden sorumlu tutmak ve güvenli olmayan olayları azaltmaktır. Ancak bir hata (kişisel yeniden eğitim veya sistemsel değişiklikle düzeltilebilir) ile ağır ihmal, cezai işlem veya güvenliği açıkça hiçe sayma (ki bu normalde ehliyet iptali için eşik olurdu) arasında bir fark olduğunu kabul etmeyerek, bunun yerine insanları güvenlik endişelerini dile getirmemeye ve misilleme korkusuyla hataları gizlemeye teşvik eder. Bu, kaçınılmaz olarak, kazanın gerçek temel nedenini öğrenmek ve bundan ders çıkarmak için hiçbir çaba sarf edilmediği için daha yüksek kaza oranlarına yol açar. Cezalandırıcı bir modelde dürüst olmak için hiçbir teşvik yoktur: her iki durumda da geçim kaynağınız risk altındadır. Ehliyetinizi geri almanız yıllar alabilir ve o zaman bile, iş bulmakta iyi şanslar. Yani, dürüst olursanız, kariyerinizi kaybetme riskiniz vardır. Hatanızı gizleyebilirseniz, en azından yara almadan atlatma şansınız olur. Dürüst olmamanın net maliyeti, dürüstlüğün net maliyetinden kesinlikle daha düşüktür.

Çernobil felaketinin ardından, başmühendis yardımcısı Grigori Medvedev, Moskova'nın nükleer güce olan kamu güvenini artırmak için teşvik ettiği bir "sessizlik komplosu" kültürünü tanımladı. Güvenlik endişeleri bildirilmedi ve bildirilenler de ele alınmadı. Sonuçta, bildirilmeyen olaylar kamuoyunun dikkatini çekemez. Kısacası, amaç kamuoyuna ultra güvenli bir nükleer programın yüzünü göstermekti. Gerçek şu ki, standartlardan ve güvenlik protokollerinden sapma, kamuoyunun gözünden uzak tutulduğu sürece yeni normal haline geliyordu. Bu felaketin ardından, "güvenlik kültürü" kavramı ortaya çıkmaya başladı ve 2000'li yılların başında havacılıktaki kaza oranlarında düşüş eğilimi görmeye başladık; Dr. James Reason (bkz. İnsan Hatası , 1991) ve Atul Gawande (bkz. Kontrol Listesi Manifestosu , 2009) gibi araştırmacılar, bu teşviği tekrar güvenlik raporlaması ve önleme lehine çevirmemiz gerektiğini fark ettiler. Biz buna "Adil Güvenlik Kültürü" diyoruz; bireylerin hata veya yanlışlar için suçlanmadığı, ancak pervasızlık veya ihmalden sorumlu tutulduğu adil ve şeffaf bir yaklaşım. Adil güvenlik kültürümüzün amacı, güvenlikle ilgili bilgilerin açık ve dürüst akışını teşvik etmek ve sistemlerin sürekli iyileştirilmesine olanak sağlamaktır. Onlarca yıllık deneysel verilerle desteklenen adil bir güvenlik kültürünü teşvik eden bir politikadan, intikam kültürü ve istemsiz bir sessizlik komplosu politikasına doğru kayacağımızdan endişeleniyorum.

Dennis Murphy, havacılık güvenliği, kaza soruşturması ve nedensellik konusunda geçmişi olan profesyonel bir havayolu pilotudur. 737'leri uçurmadığı zamanlarda karısının, köpeklerinin, kedilerinin ve arılarının eşliğinde olmaktan hoşlanır.