Trump, Medicaid'i obezite için GLP-1'leri karşılamaya zorlamayacak. Birkaç eyalet bunu yapıyor.

CHARLESTON, SC — Page Campbell'ın doktoru, bariatrik ameliyata girmeden önce kilo vermesi için Wegovy adlı enjekte edilebilir reçeteli bir ilacı denemesini önerdiğinde, hemen kabul etti.

"Uzun zamandır kilomla mücadele ediyorum," dedi iki çocuklu bekar bir anne olan 40 yaşındaki Campbell. "Hiçbir şeyi denemeye karşı değilim."

Nisan ayının başlarında, Wegovy'yi almaya başladıktan yaklaşık dört hafta sonra Campbell, mide bulantısı veya bağırsak tahrişi gibi herhangi bir yan etki yaşamadığını söyledi. Ancak evde tartı kullanmıyor, bu yüzden bu yılın başlarında 314 pound ağırlığında olduğu son tıbbi randevusundan beri kilo verip vermediğini bilmediğini söyledi. Yine de kilo verme konusunda kendine güveniyordu.

"Çalıştığım için işe yarayacak. Yeme alışkanlıklarımı değiştiriyorum. Egzersiz yapıyorum," dedi Campbell, Michaels mağazasında nakliye müdürü. "Kendimi sorgulamayacağım."

Wegovy, son yıllarda obezite tedavisini altüst eden ve kilo vermeye çalışıp da başaramayan hastalara umut veren GLP-1 (glukagon benzeri peptit-1 agonistlerinin kısaltması) adı verilen pahalı bir ilaç sınıfına aittir.

Campbell, 2024 sonlarında Güney Carolina Medicaid'in bu kilo verme ilaçlarını karşılama kararıyla Wegovy'ye erişim sağladı. Ancak ilaçlar, birçok kamu ve özel sağlık sigortasının ilaçları çok pahalı bulması nedeniyle, bunlardan faydalanabilecek ülke çapındaki milyonlarca hasta için hala erişilemez durumda.

KFF Health News'i de bünyesinde barındıran sağlık bilgisi sağlayan kar amacı gütmeyen bir kuruluş olan KFF tarafından Kasım ayında yayınlanan bir rapora göre, Ağustos 2024 itibarıyla yalnızca 13 eyalette Medicaid yararlanıcıları için obezite tedavisine yönelik GLP-1'lerin karşılandığı tespit edildi. Güney Karolina, Kasım ayında 14'üncü sırada yer aldı.

Raporun yazarlarından biri ve KFF'deki Medicaid ve Sigortasızlar Programı'nın kıdemli politika yöneticisi Liz Williams, o zamandan beri listeye katılan başka bir eyalet Medicaid programından haberdar olmadığını söyledi. İleriye bakıldığında, kalan eyaletlerin Kongre'den gelebilecek olası federal kesintilere karşı hazırlıklı olurken yeni ve pahalı bir ilaç yardımı ekleme konusunda isteksiz olabileceklerini söyledi.

Williams, "Federal bütçe tartışmaları geliştikçe, bu durum eyaletlerin bu konu hakkındaki düşüncelerini etkileyebilir" dedi.

Federal hükümet de yakın zamanda yardım etmeyecek. Medicare, diyabet ve obstrüktif uyku apnesi ve kardiyovasküler hastalık gibi bazı diğer sağlık sorunlarını tedavi etmek için GLP-1'leri karşılıyor, ancak obeziteyi karşılamıyor. Nisan ayının başlarında Trump yönetimi, Biden yönetimi tarafından önerilen ve Medicare ve Medicaid kapsamındaki tahmini 7,4 milyon kişinin kilo kaybı için GLP-1'lere erişmesine izin verecek bir kuralı kesinleştirmeyeceğini duyurdu . Bu arada, Gıda ve İlaç Dairesi, bu ilaçların daha ucuz, bileşik versiyonlarını piyasadan kaldırmaya hazırlanıyor.

Ve federal bir zorunluluk olmaksızın ilaçları karşılamayı kabul eden birkaç eyaletteki Medicaid hastaları için bile giriş engelleri yüksek kalmaya devam ediyor.

Örneğin: Yetişkinlerin üçte birinden fazlasının ve Afrika kökenli Amerikalı nüfusun neredeyse yarısının obez olarak nitelendirildiği Güney Karolina'da, eyalet Medicaid kurumu, yalnızca 1.300 yararlanıcının GLP-1 kapsamı için gereken sıkı ön koşulları karşılayacağını tahmin ediyor.

Güney Carolina Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı sözcüsü Jeff Leieritz, bu şartlardan biri gereği, kilo vermek için bu ilaçlara erişmek isteyen Medicaid yararlanıcılarının "artırılmış egzersiz aktivitesi" beyanında bulunması gerektiğini söyledi.

Medicaid tarafından sigortalanan Campbell, vücut kitle endeksine dayanarak Wegovy için teminat altına alındı. Ancak öncelikle, beslenme danışmanlığı aldıktan ve günde 1.200 kalorilik bir diyete başladıktan sonra kilo vermeye çalıştığını ve başaramadığını kanıtlayan altı aylık belgeleri sunması gerekiyordu, dedi Campbell'ın doktorlarından biri ve Roper St. Francis Healthcare'de bariatrik cerrahi ve obezite tıbbı tıbbi direktörü olan Kenneth Mitchell.

Campbell'ın Wegovy reçetesi altı aylığına onaylandı, dedi Mitchell. Bu yetkilendirme sona erdiğinde, Campbell ve sağlık ekibinin, vücut ağırlığının en az %5'ini kaybettiğine ve beslenme danışmanlığına devam ettiğine dair kanıt da dahil olmak üzere daha fazla belge sunması gerekecek.

"Sadece 'Bir reçete gönder ve onlar karşılasın' demek değil. Oldukça zahmetli," dedi Mitchell. "Bunu yapacak çok fazla insan yok."

Mitchell, South Carolina Medicaid'in bu ilaçları karşılama kararının tıp uzmanlığında çalışanlar arasında heyecanla karşılandığını söyledi. Ancak eyaletin, onay süreci çok titiz ve maliyeti yüksek olduğu için, bu faydadan her yıl nispeten az sayıda insanın yararlanacağını tahmin etmesine şaşırmadığını söyledi. Mitchell, "Sorun şu ki ilaçlar çok pahalı," dedi.

Wegovy'yi üreten Novo Nordisk, Mart ayında ilacın aylık fiyatını nakit ödeyen müşteriler için 650 dolardan 499 dolara düşürdüğünü duyurdu. Sağlık sigortası planlarının ve yararlanıcıların bu ilaçlar için ödediği fiyat değişiyor, ancak bazı GLP-1'ler hasta başına ayda 1.000 dolardan fazlaya mal oluyor, Mitchell ve birçok insanın kilo kaybını sürdürmek için bunları hayatlarının geri kalanında alması gerekeceğini söyledi.

Mitchell, "Bu, birinin faturasını ödemesi gereken muazzam bir fiyat etiketi" dedi.

Bu, Kuzey Karolina Eyalet Sağlık Planı Mütevelli Heyeti'nin geçen yıl eyalet çalışanları için GLP-1 kapsamını sona erdirmeye oy vermesinin nedenidir, o zamanki Kuzey Karolina Maliye Bakanı Dale Folwell'in ofisi 2023'te ilaçların önümüzdeki altı yıl içinde Eyalet Sağlık Planı'na 1 milyar dolara mal olacağını tahmin etti. Karar, ayrı bir Kuzey Karolina kurumunun Medicaid yararlanıcıları için bu ilaçları karşılamaya başlayacağını duyurmasından sadece birkaç ay sonra geldi. Kuzey Karolina Medicaid, GLP-1'lere yılda 16 milyon dolar harcayacağını tahmin ediyor.

Kuzey Karolina Medicaid'e kayıtlı kişilerin yarısından azını sigortalayan Güney Karolina Medicaid, daha az harcama yapmayı öngörüyor. Leieritz, Güney Karolina'daki Medicaid yararlanıcılarına sunulan GLP-1'lerin ve beslenme danışmanlığının yıllık maliyetinin 10 milyon dolar olacağını tahmin etti. Eyalet fonu, masrafın 3,3 milyon dolarını karşılayacak; geri kalanı federal hükümetten gelen Medicaid fonlarıyla karşılanacak.

Sağlık ve Sosyal Hizmetler Bakanı Robert F. Kennedy Jr. yakın zamanda verdiği bir röportajda, maliyetlerin düşmesiyle birlikte gelecekte obezite tedavisi için GLP-1'lerin Medicare ve Medicaid tarafından karşılanabileceği olasılığını dışlamadı.

Kennedy, Nisan ayının başlarında CBS News'e "olağanüstü ilaçlar" ve "maliyetlerini düşüreceğiz" dedi . GLP-1'lerin, kilo vermek için başka yollar denedikten sonra obezite tedavisi arayan Medicare ve Medicaid hastalarına sunulmasını istediğini söyledi. "Şu anda tartıştığımız çerçeve bu."

Bu arada, kamu sağlığı uzmanları Güney Karolina Medicaid'in GLP-1'leri karşılama kararını alkışladılar. Ancak Güney Karolina Halk Sağlığı Departmanı tarafından yayınlanan verilere göre, yeni fayda Güney Karolina'da obez olarak sınıflandırılan 1,5 milyon yetişkinin büyük çoğunluğuna yardımcı olmayacak.

Halk sağlığı departmanının baş tıbbi görevlisi Brannon Traxler, "Hala yapmamız gereken işler var" dedi.

Ancak Güney Carolina'daki Halk Sağlığı Bakanlığı da dahil olmak üzere grupların bir koalisyonu tarafından yazılan eyaletin yeni "Sağlıklı Beslenme ve Aktif Yaşam Eylem Planı"nda GLP-1'lerden veya eyaletteki obezite oranlarını düşürmede oynayabilecekleri rolden bahsedilmiyor.

Traxler, 1,5 milyon dolarlık federal hibeyle desteklenen eylem planının Güney Karolina'da obeziteyi azaltmak için kapsamlı bir yaklaşım ortaya koymayı amaçlamadığını söyledi. Bunun yerine, diğer stratejilerin yanı sıra okullarda fiziksel aktiviteyi, beslenmeyi ve açık hava yürüyüş parkurlarının genişletilmesini teşvik ediyor. Daha kapsamlı bir obezite planı, cerrahi müdahalenin ve GLP-1'lerin faydalarını ele alabilir, ancak bunlar da risk, masraf ve yan etkiler taşır, dedi Traxler.

"Elbette, her şeyi bir araya getirmenin gerekli olduğunu düşünüyorum" dedi.

Campbell, kapsamlı bir yaklaşım benimsiyor. Wegovy'yi haftada bir kez enjekte etmenin yanı sıra, protein alımına ve vücudunu hareket ettirmeye öncelik verdiğini söyledi. Ayrıca Nisan ayı sonlarında kilo verme ameliyatı geçirdi.

"Kilo vermek benim en büyük hedefim," dedi Medicaid'in Wegovy kapsamını takdir eden Campbell. "Bu, hedefime ulaşmama yardımcı olacak bir şey daha."

KFF Sağlık Haberleri, sağlık sorunları hakkında derinlemesine gazetecilik yapan ulusal bir haber odasıdır ve sağlık politikası araştırmaları, anketler ve gazetecilik alanında bağımsız kaynak olan KFF'nin temel işletme programlarından biridir.

İçinde:
• Wegovy
• Kilo kaybı
• Medicaid