'Kimseye Karşı Sorumlu Değilim': Sigortacılar Reddederken, Bazı Hastaların Seçenekleri Tükeniyor

BRIDGEPORT, Batı Virginia — Eric Tennant'a 2023'te safra yollarında nadir görülen bir kanser teşhisi konduğunda, hastalık kemiklerine yayılmıştı. 97 pound ağırlığındaydı ve 4. evre kanserle bir yıl yaşaması beklenmiyordu.

İki yıl sonra, zorlu kemoterapi seansları kanserin ilerlemesini yavaşlattı, yayılmaya devam etmesine rağmen. Ancak kemoterapi Tennant'ın vücudunu ve yaşam kalitesini de harap etti.

Ancak yakın zamanda, 58 yaşındaki adamın işlerin düzeleceği konusunda umutlanmak için nedenleri vardı. Geçtiğimiz sonbaharda, eşi Rebecca, karaciğerdeki tümörleri yok etmek için hedefli ultrason dalgaları kullanan histotripsi adı verilen nispeten yeni, invaziv olmayan bir prosedürden haberdar oldu. Tedavi, onun ömrünü uzatabilir ve kemoterapi seansları arasında daha fazla iyileşme süresi sağlayabilirdi.

Bu yılın başlarında, Tennant'ın onkoloğu, vücudundaki en büyük tümörün karaciğerinde olması nedeniyle onun iyi bir aday olduğunu kabul etti. Ancak ailesi, sigorta belgelerine göre tedavinin "tıbben gerekli olmadığına" karar veren sağlık sigortacısıyla başka bir düşmanla mücadele etmeye başladı.

Sağlık sigortacıları her yıl milyonlarca ret bildiriyor. Ve Tennants gibi, birçok hasta kendilerini uzun bekleme süreleri, sinir bozucu müşteri hizmetleri karşılaşmaları ve ilgili eğitimden yoksun olabilecek hiç tanışmadıkları tıp uzmanlarının kararlarıyla dolu karmaşık bir itiraz sürecinde sıkışmış buluyor.

Son federal ve eyalet çabaları ve sigorta şirketlerinin kendilerinin üstlendiği değişiklikler, en kötü zamanlarda en hasta hastaların bazılarını orantısız bir şekilde yükleyen 50 yıllık bir sistemi iyileştirmeye çalıştı. Yine de birçok doktor, KFF Health News ve NBC News'in haberine göre, son yıllarda önceden yetkilendirmenin kullanımının artmasıyla sigorta reddinin her zamankinden daha kötü olduğundan şikayet ediyor.

Tennant ailesine histotripsinin maliyetinin 50.000 dolar olacağı ve sigortanın bunu karşılamayacağı söylendiğinde, aile dört kez ret kararına itiraz etti.

Temyiz sürecine dahil olan çeşitli sağlık şirketleri ile sigorta şirketi arasında gidip gelen bir pinpon topu gibi hissettiğini anlatan Rebecca Tennant, "Bu büyük bir karmaşa" dedi.

Nisan ayında KFF Health News ile yaptığı bir röportajda, "Onları değiştirmek için yapabileceğimiz hiçbir şey yok," dedi. "Onlar, kimseye karşı sorumlu değiller."

Auburn Üniversitesi'nde sağlık hizmetleri yönetimi alanında yardımcı doçent olan Jay Pickern, Aralık ayında UnitedHealthcare CEO'su Brian Thompson'ın öldürülmesinin kamuoyunda inkarlar konusunda yeni bir öfke dalgası yaratmasına rağmen ufukta anlamlı bir değişim umudunun neredeyse olmadığını söyledi.

Pickern, "New York sokaklarında gün ışığında büyük bir sağlık sigortası CEO'sunun öldürülmesinin büyük bir dönüm noktası olacağını düşünürdünüz," dedi. Ancak, haber döngüsü sona erdiğinde, "her şey eski haline döndü."

Sağlık Reformunun Beklenmeyen Bir Sonucu Mu?

Ön onay, plana göre değişmekle birlikte genellikle hastaların veya sağlık hizmeti sağlayıcılarının reçeteleri doldurmadan, görüntüleme, ameliyat veya hastanede yatış planlamadan önce ve diğer masraflar için izin (ön sertifikasyon, ön onay veya ön onay olarak da adlandırılır) almasını gerektirir.

Uygulama yeni değil. Sigortacılar, dolandırıcılığı sınırlamak, hasta zararını önlemek ve maliyetleri kontrol etmek için onlarca yıldır ön onay kullanıyor. 2024 ABD Senatosu raporuna göre, bazı durumlarda sağlık sigortacıları için kasıtlı olarak kar elde etmek için kullanılıyor. Şirketler, maliyetli bakımı reddederek, primleri toplamaya devam ederken sağlık bakım masrafları için daha az ödeme yapıyor.

Pickern, The American Journal of Managed Care dergisinde hasta bakımına ilişkin ön onayın olumsuz etkileri hakkında yazılar kaleme alırken , "Sonuç olarak, onlar bir işletme ve para kazanmak için varlar" dedi.

Ancak çoğu hasta için süreç sorunsuz bir şekilde işler. Ön onay çoğunlukla sahne arkasında, neredeyse her zaman elektronik olarak gerçekleşir ve neredeyse tüm talepler hızlı bir şekilde, hatta anında onaylanır.

Ancak son yıllarda ön onay kullanımı da arttı. Bunun bir nedeni de, orijinal Medicare ile karşılaştırıldığında büyük ölçüde ön onaya dayanan Medicare Advantage planlarına kayıtların artmasıdır. Bazı sağlık politikası uzmanları ayrıca, sağlık sigortacılarının önceden var olan rahatsızlıkları olan hastalara teminat vermeyi reddetmesini yasaklayan ve şirketleri maliyetleri kontrol etmek için başka yollar bulmaya yönelten 2010'daki Uygun Fiyatlı Bakım Yasası'nın kabulüne işaret ediyor.

KFF Health News'i de içeren bir sağlık bilgisi kar amacı gütmeyen kuruluş olan KFF'de Hasta ve Tüketici Koruma Programı direktörü Kaye Pestaina, "Ancak bunu gerçekten kanıtlayamayız," dedi. Sağlık sigortacılarının hangi hizmetlerin önceden onay gerektirdiği konusunda tarihsel olarak şeffaf olmadıklarını ve bu durumun Uygun Fiyatlı Bakım Yasası'nın kabulünden önce ve sonra karşılaştırma yapmayı zorlaştırdığını söyledi.

Bu arada birçok eyalet ön izin sürecini elden geçirmeyi düşünüyor.

Mart ayında, Virginia sağlık sigortacılarının önceden yetkilendirme gerektiren sağlık hizmetleri ve kodlarının bir listesini kamuya açık olarak yayınlamasını gerektirecek bir yasa çıkardı . Kuzey Carolina'daki bir yasa tasarısı, hasta itirazlarını inceleyen doktorların hastanın sağlayıcısıyla aynı uzmanlık alanında tıp uygulamış olmasını gerektirecek. Batı Virginia Yasama Meclisi, sigortacıların acil olmayan yetkilendirme taleplerine beş gün içinde ve daha acil taleplere iki gün içinde yanıt vermesini gerektiren yasa tasarılarını hem 2019'da hem de 2023'te geçirdi.

2014 yılında Güney Carolina Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı, iyileştirici davranışsal sağlık hizmetleri arayan Medicaid yararlanıcıları için tüm ön onay gerekliliklerini geçici olarak kaldırdı.

İlk Trump yönetimi tarafından tanıtılan ve Biden yönetimi tarafından kesinleştirilen ön onay sistemini değiştirmeye yönelik federal kuralların, süreci basitleştirme, bekleme sürelerini azaltma ve şeffaflığı artırma amacıyla gelecek yıl yürürlüğe girmesi planlanıyor.

Bu değişiklikler, sağlık sigortacılarını temsil eden bir meslek grubu olan AHIP tarafından desteklendi.

'Çok Az Başvuru Yolu Olan Hasta'

Ancak yeni federal kurallar, sigorta şirketlerinin doktor tarafından önerilen tedavi için ödemeyi reddetmesini engellemeyecek ve bunlar yalnızca Medicare Advantage ve Medicaid gibi bazı sağlık sigortası kategorilerine uygulanıyor. ABD nüfusunun neredeyse yarısı, yeni kurallardan etkilenmeyen işveren destekli planlar tarafından kapsanıyor.

Bazı hastalar için riskler çok daha yüksek.

12 Mayıs'ta, 35 yaşındaki Alexander Schrift, sigorta şirketinin ribociclib adlı kanser ilacını karşılamayı reddetmesinden iki aydan kısa bir süre sonra San Antonio, Florida'daki evinde öldü. Boston'daki Dana-Farber Kanser Enstitüsü ve Londra'daki Kanser Araştırma Enstitüsü'ndeki araştırmacılara göre, meme kanserini tedavi etmek için kullanılıyor ancak Schrift'in 2022'de teşhis edildiği aynı beyin tümörü tipini tedavi etmede umut vadediyor .

Ancak Schrift'in sigorta şirketi ödemeyi reddetti. Başkan Donald Trump tarafından 2018'de imzalanan Deneme Hakkı Yasası, ölümcül hastalığı olan hastalara deneysel ilaçları deneme hakkı veriyor, ancak sigorta şirketlerini bunlar için ödeme yapmaya mecbur etmiyor.

Mayıs ayında, Virginia eyaletinin Henrico şehrinden 30 yaşındaki Sheldon Ekirch, ailesinin sağlık sigorta şirketinin reddettiği tedaviyi karşılamak için emeklilik birikimlerinden para çektiğini söyledi.

2023'te küçük lif nöropatisi teşhisi konulan Ekirch'e, neredeyse sürekli olan ağrısını hafifletmek için doktoru tarafından intravenöz immünoglobulin adı verilen pahalı bir kan plazması tedavisini denemesi önerildi. Nisan ayında, sigorta retlerini incelemekle görevli bir eyalet kurumu, sigortacısının kararını onayladı. Tedavi, cebinden ödenerek, ebeveynlerine on binlerce dolara mal olabilir.

"Bir milyon yıl geçse bile buraya geleceğimi düşünmezdim," dedi Ekirch, "hasta ve çaresi olmayan bir durumda."

Bu yılın başlarında, New Jersey kongre üyesi Cumhuriyetçi Jefferson Van Drew, ön onayı tamamen ortadan kaldıracak bir yasa tasarısı sundu . Ancak tarih bunun yeni sorunlar yaratacağını gösteriyor.

Güney Karolina Medicaid, 2014 yılında rehabilitasyon amaçlı davranışsal sağlık hizmetleri için ön onayı kaldırdığında, departmanın bu hizmetler için maliyetleri haftada 300.000 dolardan 2 milyon dolara fırladı ve yeni sağlayıcılar pazara akın ettikten sonra 54 milyon dolarlık bir bütçe açığı oluştu. Bazı sağlayıcılar sonunda Medicaid dolandırıcılığı soruşturması için Güney Karolina Başsavcılık Ofisi'ne sevk edildi. Eyalet Medicaid ajansı sonunda belirli hizmetler için ön onayı yeniden yürürlüğe koydu, dedi sözcü Jeff Leieritz.

Güney Carolina'da yaşananlar, sigortacıların sıklıkla kullandığı bir argümanı örneklendiriyor: Ön onay, dolandırıcılığı önler, aşırı harcamayı azaltır ve hastalara yönelik olası zararlara karşı koruma sağlar.

Öte yandan pek çok doktor ve hasta, ön onay gibi maliyet düşürme stratejilerinin yarardan çok zarar getirdiğini iddia ediyor.

3 Şubat 2024'te, Florida, Estero'dan Jeff Hall, aniden Guillain-Barré Sendromu geliştirdikten sonra boynundan aşağısı felç oldu ve haftalarca komada kaldı. Hastalığının nedeni hala bilinmiyor.

Şu anda 51 yaşında olan Hall, federal pazardan satın aldığı Florida Blue sağlık sigortası planının, geçen yıl akut rehabilitasyon hastanesinde kalmasına izin verilen gün sayısına sınır koyarak iyileşmesini engellediğini savundu.

Hall, daha düşük seviyeli bir bakım tesisine "inmek" zorunda kaldıktan sonra sağlığının altı gün içinde o kadar hızlı kötüleştiğini, acil servise gönderildiğini, bir ventilatöre bağlandığını ve ikinci bir trakeostomiye ihtiyaç duyduğunu söyledi. Hall, sigorta şirketinin kapsam sınırlarının iyileşmesini aylarca geriye götürdüğüne ve ironik bir şekilde sigortacıya daha fazla maliyet çıkardığına inanıyor. Eşi Julie, Jeff'in tıbbi faturalarının 5 milyon doları aştığını ve bakımının çoğunun sigortacısı tarafından karşılandığını tahmin ediyor.

"Daha iyi olmak her zaman bir sigorta şirketinin hedefi değildir. Bu bir iştir," dedi Jeff Hall. "Umursamazlar."

Florida Blue sözcüsü Jose Cano, hazırladığı bir açıklamada, şirketin "bir üyenin belirli bir hizmet veya tedavi için kapsam sınırına ulaşmasının bir zorluk olabileceğini" anladığını söyledi. Kapsam sınırlarından etkilenen üyeleri, "hizmet ve tedavi seçeneklerini araştırmak" için sağlık hizmeti sağlayıcılarıyla iletişime geçmeye teşvik etti.

'Nadir ve İstisnai' Bir Tersine Dönüş

Batı Virginia'da Eric ve Rebecca Tennant, Eric'in prognozu konusunda gerçekçi olduklarını söylüyorlar.

Histotripsinin kanserini iyileştireceğini hiç beklemiyorlardı. En iyi ihtimalle, prosedür ona daha fazla zaman kazandırabilir ve kemoterapiye uzun bir ara vermesini sağlayabilir. Bu yüzden denemeye değer, dediler.

Batı Virginia Madenciler Sağlık Güvenliği ve Eğitim Ofisi'nde güvenlik eğitmeni olarak çalışan Eric Tennant, bir eyalet çalışanıdır ve Batı Virginia Kamu Çalışanları Sigorta Ajansı tarafından sigortalanmaktadır.

Kiracılar, eyalet sigorta acentesine histotripsiyi karşılaması için yalvarırken, karara dahil olan diğer şirketlerin bir listesiyle karşı karşıya kaldılar. Bunlar arasında, kamu çalışanları planlarını yönetmek için Batı Virginia ile sözleşmesi olan bir UnitedHealthcare yan kuruluşu olan UMR ve Mart ayında sigortacının kararını onaylayan ve histotripsinin "bu davada kanıtlanmamış olduğunu ve tıbben gerekli olmadığını" belirten Massachusetts merkezli bir şirket olan MES Peer Review Services vardı.

İtirazlarının hiçbiri işe yaramadı. KFF Health News ve NBC News, bu makale için Batı Virginia Kamu Çalışanları Sigorta Ajansı'na sorular yönelttikten sonra, ajans fikrini değiştirerek sigortacının davayı daha fazla değerlendirmek için tıbbi uzmanlara danıştığını açıkladı.

KFF Sağlık Haberleri'ne verdiği hazırladığı açıklamada, Müdür Brent Wolfingbarger, "Bu karar nadir ve istisnai bir durumu yansıtıyor" ve Kamu Çalışanları Sigorta Ajansı'nın genel teminat politikalarında bir değişiklik anlamına gelmiyor.

UnitedHealthcare sözcüsü Eric Hausman, ayrı bir şekilde hazırlanan açıklamada şirketin "hayatı tehdit eden bakım kararları alan herkesin" acısını paylaştığını söyledi.

Mayıs ayı sonlarında, daha önceki sigorta retlerinin geri çevrilmesinden sonra, "Şu anda, histotripsinin mevcut alternatif tedavi seçenekleri kadar etkili olduğuna dair bir kanıt yok" demişti ve "sağkalım veya kanser tekrarlaması üzerindeki etkisi bilinmiyor."

MES Akran Değerlendirme Hizmetleri görüşme talebine yanıt vermedi.

Bu arada, Rebecca Tennant çok geç olabileceğinden endişeleniyor. Kocasının ilk olarak Şubat ayında histotripsi için değerlendirildiğini söyledi. Ancak sağlığı son zamanlarda kötüye gitti. Mayıs sonu ve Haziran başında, kalp ve akciğer komplikasyonları geliştirdikten sonra hastanede beş gün geçirdiğini söyledi.

Eric Tennant artık histotripsi için uygun bir aday olarak görülmüyor, dedi karısı, ancak Tennantlar sağlığı düzelirse bunun değişeceğini umuyorlar. Temmuz ayında yapılması planlanan taramalar kanserinin ilerlemeye devam edip etmediğini belirleyecek. Rebecca Tennant, kocasının sigorta planını aylarca zamanlarını boşa harcadığı için suçluyor.

"Zaman değerli," dedi. "4. evre kanser olduğunu biliyorlar ve neredeyse yaşayıp yaşamaması umurlarında değil."

NBC News sağlık ve tıbbi birim yapımcısı Jason Kane ve muhabiri Erin McLaughlin bu habere katkıda bulundu.