De Republikeinse Partij probeert opnieuw Medicaid te bezuinigen. Het is sinds 2017 alleen maar moeilijker geworden.

Het is bijna acht jaar geleden dat senator John McCain midden in de nacht een negatieve stemming hield over de pogingen van de Republikeinen om de Affordable Care Act in te trekken en drastisch te bezuinigen op Medicaid.

Nu Donald Trump weer in het Witte Huis zit en de Republikeinen weer de controle over het Congres hebben, richten de Republikeinen hun blik weer op Medicaid, het overheidsprogramma voor gezondheidszorg voor mensen met een laag inkomen of een beperking. Een voorstel van de Republikeinen, dat deze week werd gepresenteerd, zou vereisen dat veel verzekerden moeten aantonen dat ze werken, vrijwilligerswerk doen of studeren, en dat ze een groter deel van de zorgkosten moeten dragen. Het voorstel zou ook de belastingen verlagen die worden geheven op zorgverleners die staten helpen miljarden aan extra federale middelen te verkrijgen.

Veranderingen zijn nodig, zeggen conservatieve wetgevers, omdat het programma niet werkt en te duur is. De jaarlijkse kosten van Medicaid zijn gestegen van ongeveer $ 590 miljard in 2017 tot bijna $ 900 miljard nu.

Als dit script bekend klinkt, komt dat doordat de Republikeinen in 2017 dezelfde voorstellen en argumenten naar voren brachten, toen ze voor het laatst een beperkte controle hadden over het Congres en Trump in het Witte Huis zat.

Maar hoewel het Medicaid-debat van 2025 op Capitol Hill aanvoelt als een herhaling van 2017, lijkt de nieuwste poging van de Republikeinen om een ​​enorme transformatie te bewerkstelligen wellicht een stuk minder waarschijnlijk, zeggen verschillende experts op het gebied van gezondheidsbeleid. In de afgelopen acht jaar is het aantal Medicaid-inschrijvingen gestegen tot een recordhoogte, waarbij de COVID-19-pandemie de cijfers opstuwde en negen andere staten het programma uitbreidden om meer Amerikanen met een laag inkomen te dekken, waaronder zes staten die in handen zijn van de Republikeinen.

Hoe meer mensen zich inschrijven, vooral in Republikeinse staten, hoe meer kiezers afhankelijk zijn van Medicaid om hun zorgkosten te dekken. Dit maakt het voor wetgevers moeilijker om bezuinigingen goed te keuren.

"Meer rode staten hebben een groter belang in de zaak", aldus Christine Eibner , senior econoom bij Rand Corp., een non-profitorganisatie voor onderzoek.

Volgens een recente peiling van KFF, een non-profitorganisatie die zich bezighoudt met gezondheidsinformatie, waartoe ook KFF Health News behoort, is meer dan driekwart van de bevolking tegen grote bezuinigingen op Medicaid , waaronder 55% van de Republikeinen.

Met de uitbreiding van de dekking naar meer Amerikanen is Medicaid populairder en belangrijker geworden, aldus Krista Drobac, een consultant gezondheidsbeleid die voorheen voor de National Governors Association werkte. "Het schrappen ervan is politiek minder acceptabel, ook al is het Congres verder naar rechts opgeschoven."

Nadat er maandenlang weinig meer werd gezegd dan dat er behoefte was aan het terugdringen van ‘verspilling, fraude en misbruik’, publiceerden de Republikeinen in de Commissie Energie en Handel van het Huis van Afgevaardigden op 11 mei een wetsvoorstel waarin hun plannen werden uiteengezet.

Het wetsvoorstel bevat geen van de meest controversiële voorstellen die de Republikeinen hebben overwogen, zoals het schrappen van de extra federale financiering die staten in staat stelde het programma drastisch uit te breiden. Niettemin bedragen de voorgestelde wijzigingen honderden miljarden dollars aan bezuinigingen op Medicaid en zouden ze ertoe kunnen leiden dat ten minste 8,6 miljoen Amerikanen hun zorgverzekering verliezen, volgens een voorlopige schatting van het Congressional Budget Office, gepubliceerd door de Democraten in de commissie.

Sommige voorstellen zijn gerichter, zoals een nieuwe financiële straf voor staten als Californië die hun eigen geld gebruiken om mensen te dekken die zonder wettelijke toestemming in het land wonen.

Andere voorstellen zouden verstrekkende gevolgen hebben. Naast de verplichting voor mensen met een laag inkomen om elke zes maanden hun recht op uitkering aan te tonen, zou het voorstel van de Republikeinse Partij vereisen dat niet-gehandicapte deelnemers jonger dan 65, met enkele uitzonderingen, aantonen dat ze minstens 80 uur per maand werken, vrijwilligerswerk doen of naar school gaan.

Billy Wynne, een gezondheidsconsultant uit Colorado, zei in een interview voordat de wetgeving werd gepresenteerd dat een werkvereiste politiek gezien gemakkelijker te verkopen is, omdat het niet wordt gezien als een bezuiniging op uitkeringen.

Maar in tegenstelling tot 2017, toen de Republikeinse Partij ook werkvereisten voorstelde, is zo'n beleid niet langer slechts een theorie : het programma van Arkansas, dat in 2019 na minder dan een jaar door een federale rechter werd opgeschort, liet 18.000 mensen zonder dekking achter – zonder enige indicatie dat het beleid ertoe heeft geleid dat meer mensen aan het werk zijn. Bovendien wordt het programma van Georgia geplaagd door administratieve lasten en kostenoverschrijdingen.

Volgens KFF heeft de meerderheid van de Medicaid-verzekerden al een baan: slechts 8% van degenen die anders zouden moeten werken, doet dat nog niet.

De kennis over Medicaid en de begunstigden ervan is sinds 2017 verbeterd, aldus Wynne. "Dit zijn werkende gezinnen, en zij stemmen."

Tijdens een langdurig debat in een commissie van het Huis van Afgevaardigden over de wetgeving, dat dinsdagmiddag begon en woensdagochtend duurde, uitte Democraat en afgevaardigde Jake Auchincloss uit Massachusetts zijn bezorgdheid dat de nieuwe, omslachtige papierwinkelvereisten ertoe zouden leiden dat veel mensen met een laag inkomen hun verzekering zouden verliezen.

"Dit zijn geen werkvereisten," zei hij. "Het zijn papieren vereisten."

Een andere complicatie voor de huidige inspanningen van de Republikeinen is dat de focus niet ligt op het herstellen van het zorgstelsel, zoals bij de eerdere poging om Obamacare af te schaffen. Dit keer is het hoofddoel van de Republikeinen het compenseren van de kosten van de verlenging van de belastingverlagingen van 4 biljoen dollar die in 2017 onder Trump werden doorgevoerd – los van de intrekking – en die anders eind dit jaar zouden aflopen.

Het aantal deelnemers aan Medicaid en het daaraan gerelateerde kinderziektekostenverzekeringsprogramma steeg tijdens de pandemie tot meer dan 93 miljoen , een recordhoogte. In december was het aantal deelnemers gedaald tot onder de 79 miljoen, maar dat waren nog steeds ongeveer 5 miljoen meer mensen dan tijdens het debat over de afschaffing in de zomer van 2017.

Medicaid en CHIP dekken meer dan 1 op de 5 Amerikanen, 40% van de kinderen, 41% van de geboorten en langdurige zorg voor 62% van de bewoners van verpleeghuizen.

Republikeinen in het Congres proberen al tientallen jaren de kosten van Medicaid te beteugelen door een maximum te stellen aan de federale uitgaven. Ze stuiten echter op weerstand van Democraten, staten en de gezondheidszorgsector.

De Affordable Care Act uit 2010 voorzag in miljarden dollars aan federale Medicaid-financiering, waardoor 40 staten en het District of Columbia het programma konden uitbreiden naar meer dan 21 miljoen volwassenen zonder beperking. Maar de wet werd aangenomen zonder enige Republikeinse stem, waardoor de uitbreiding van Medicaid vatbaar was voor partijpolitieke twisten.

Het nieuwe voorstel van de Republikeinen zou vereisen dat Medicaid-verzekerden die een inkomen onder armoedegrens of hoger verdienen, een eigen bijdrage van maximaal $ 35 per gezondheidszorgdienst moeten betalen.

Bij Medicaid is er doorgaans geen eigen bijdrage vereist. Voorvechters voor mensen met een laag inkomen zeggen dat de eigen bijdrage van de dokter hen ervan kan weerhouden zorg te zoeken.

Republikeinse Congresleden staan ​​onder grotere druk om te voorkomen dat hun kiezers worden bezuinigd op de zorgverzekering. Velen van hen vertegenwoordigen nu staten waar de uitbreiding van het stelsel geldt, waaronder belangrijke Senaatsleiders uit South Dakota (meerderheidsleider John Thune) en Idaho (voorzitter van de financiële commissie Michael Crapo).

Er is ook druk vanuit een ongebruikelijke hoek: Trump-kiezers.

Afgelopen najaar trok Trump meer kiezers met een laag inkomen dan normaal voor een presidentskandidaat van de Republikeinse Partij.

Deze kiezers zijn waarschijnlijker afhankelijk van Medicaid voor hun zorgverzekering. Matt Salo, een gezondheidsadviseur uit Washington D.C. en voormalig directeur van de National Association of Medicaid Directors, zei dat Trump-kiezers tijdens bijeenkomsten tegen Republikeinen hebben gezegd dat ze niet voor bezuinigingen hebben gestemd.

"MAGA-kiezers en mensen met Medicaid en hun familieleden overlappen elkaar op manieren die nog nooit eerder zijn voorgekomen", aldus Salo, verwijzend naar Trumps "Make America Great Again"-beweging.

Republikeinen hebben ook te maken met een ongunstige kans om een ​​al lang bestaande praktijk in bijna elke staat – bekend als 'provider taxes ' – aan banden te leggen. Deze taksen betalen staten een deel van hun Medicaid-kosten door ziekenhuizen, verpleeghuizen en andere zorgaanbieders te belasten. Deze fondsen helpen staten vervolgens om meer matching dollars van de federale overheid te innen.

Decennialang hebben Republikeinen geprobeerd de belastingen voor Medicaid-aanbieders te beperken, en hun nieuwste voorstel zou de belastingen effectief bevriezen tegen het huidige tarief, waardoor staatsprogramma's onder druk komen te staan ​​terwijl de kosten blijven stijgen. Sinds 2017 zijn dergelijke belastingen steeds gebruikelijker geworden en sommige staten zijn nu afhankelijk van de financiering ervan voor bijna een derde van hun Medicaid-budget.

Conservatieve groeperingen en sommige Republikeinse wetgevers zijn deze belastingen ‘witwaspraktijken’ gaan noemen, ook al zijn ze legaal en worden de belastingen door de federale overheid goedgekeurd voordat de staten ze invoeren.

Eén ding dat sinds 2017 niet is veranderd, is de krachtige verdediging van Medicaid door Democraten, ziekenhuisbestuurders en consumentenorganisaties. Zij beweren dat het plan van de Republikeinse Partij ertoe zal leiden dat meer mensen onverzekerd zullen zijn of hun rekeningen niet kunnen betalen, en dat ziekenhuizen gedwongen zullen worden te sluiten, waardoor de toegang tot zorg afneemt.

Toch beschikt het Witte Huis van Trump over meer mankracht om met het Congres samen te werken dan in 2017, en meer leden van de partij zullen, uit angst of loyaliteit, waarschijnlijk de kant van de president kiezen. Tot nu toe heeft de Republikeinse fractie dit jaar net genoeg stemmen gekregen om Trumps kabinet te bevestigen en een begrotingskader aan te nemen om wetgeving voor te bereiden die zijn belastingverlagingen verlengt.

Hoewel het plan van de Republikeinen in het Huis van Afgevaardigden grote veranderingen voor Medicaid met zich mee zou brengen, liet de wetgeving enkele baanbrekende ideeën buiten beschouwing, zoals het beperken van de federale financiering per verzekerde of het helemaal schrappen van extra financiering voor uitbreidingen. Het plan moet nog wel worden goedgekeurd door de Republikeinen in de Senaat.

De belangrijkste voorstanders van Medicaid kunnen opgelucht ademhalen, net als in de zomer van 2017.

Julie Rovner van KFF Health News heeft een bijdrage geleverd aan dit rapport.