In een poging Trump tevreden te stellen, levert de Republikeinse Partij een klap uit aan de gezondheidszorg

Artsen, ziekenhuizen en zorgverzekeraars waarschuwden Republikeinse wetgevers wekenlang voor het feit dat miljoenen mensen hun zorgverzekering zouden verliezen en dat ziekenhuizen zouden sluiten als ze de Medicaid-financiering zouden korten om de grote belasting- en begrotingswet van president Donald Trump te bekostigen.

Maar de Republikeinen negeerden deze verzoeken, voerden nog grotere bezuinigingen door en stuurden de wetgeving op 3 juli naar het Witte Huis, waar Trump deze de volgende dag ondertekende.

De goedkeuring van de wet betekende een zeldzaam politiek verlies voor enkele van de grootste spelers in de gezondheidszorg. Artsen, ziekenhuizen en verzekeraars behoren, verenigd als ze zijn, tot de machtigste lobbyisten in Washington en hebben een lange staat van dienst in het blokkeren of afdwingen van wetgevingswijzigingen die hen financieel zouden kunnen schaden.

Maar lobbyisten in de gezondheidszorg halen even adem en inventariseren de schade nadat Trumps enorme wetsvoorstel in minder dan twee maanden door het Congres werd gejaagd, met alleen de Republikeinse stemmen.

Verschillende lobbyisten gaven verschillende redenen waarom ze de grote bezuinigingen op Medicaid, een staats-federaal zorgverzekeringsprogramma van $ 900 miljard, niet konden afwenden. Het programma dekt naar schatting 72 miljoen mensen met een laag inkomen en een beperking in het hele land en is goed voor 19% van alle uitgaven aan ziekenhuiszorg , zo'n $ 283 miljard per jaar, volgens de meest recente gegevens. Maar bijna iedereen was het erover eens dat Republikeinse wetgevers zich meer zorgen maakten over het op de kast jagen van Trump dan over de negatieve reacties van lokale ziekenhuizen en kiezers in hun thuisland.

"De leden waren banger dat Trump zich met een uitdaging voor de voorverkiezingen zou uitspreken dan dat ze de lokale kiezers zouden teleurstellen, die er dan achter zouden komen dat hun ziekenhuis zou moeten sluiten of dat hun verzekeringspremie omhoog zou gaan", aldus Bob Kocher, partner bij durfkapitaalfirma Venrock en actief onder de regering-Obama. Hij doelde daarmee op de voorverkiezingen die voorafgaan aan de tussentijdse verkiezingen.

Denk eens aan wat er met senator Thom Tillis (RN.C.) gebeurde. Nadat hij de Senaatszaal had bezocht om zijn verzet tegen het wetsvoorstel aan te kondigen vanwege de bezuinigingen op Medicaid, dreigde Trump een uitdager te steunen die zich volgend jaar tegen Tillis zou verkiesbaar stellen. Kort daarna kondigde Tillis zijn afscheid van de politiek aan.

Maar er speelden ook andere factoren een rol.

De waarschuwingen van de gezondheidszorgsector aan de wetgevers zijn mogelijk in de wind geslagen, omdat ziekenhuizen, gezondheidscentra en andere zorgaanbieders door Republikeinen worden gezien als fervente voorstanders van de Affordable Care Act, de wet die bekendstaat als Obamacare en die wordt gezien als de grootste binnenlandse prestatie van de Democraten in decennia.

De ACA breidde de overheidszorgverzekering uit naar miljoenen mensen die er voorheen geen recht op hadden. En geen enkele Republikein stemde ervoor.

"De steun van ziekenhuizen aan de ACA heeft Republikeinen gefrustreerd, en als gevolg daarvan is er minder goodwill richting ziekenhuizen dan in het verleden", aldus Kocher.

Ceci Connolly, directeur van de Alliance of Community Health Plans, zei dat haar lobbyteam extra tijd op Capitol Hill doorbracht met wetgevers en hun medewerkers, waarbij ze hun zorgen uitten over de manier waarop de wetgeving de gezondheidszorgdekking in gevaar zou brengen.

"De Republikeinen in het Congres waren er bijna van overtuigd dat ze president Trump een grote overwinning wilden bezorgen", zei ze. Haar groep vertegenwoordigt zorgverzekeraars die dekking bieden in zo'n 40 staten. "Dat overtrof een deel van hun zorgen, terughoudendheid en aarzeling."

Connolly zei dat ze herhaaldelijk van GOP-wetgevers had gehoord dat de nadruk lag op het nakomen van Trumps campagnebelofte om zijn belastingverlagingen van 2017 te verlengen.

Ze zei dat de zorgen van enkele gematigde leden hadden geleid tot één concessie: een fonds van 50 miljard dollar om plattelandziekenhuizen en andere zorgaanbieders te helpen.

Volgens haar heeft het geld het voor sommige wetgevers wellicht makkelijker gemaakt om een wetsvoorstel te steunen dat in totaal meer dan 1 biljoen dollar van Medicaid bezuinigt over een decennium.

Nog een verrassing: veel nieuwe wetgevers moesten blijkbaar nog leren over Medicaid, zei ze.

Republikeinen leken er ook op gebrand om de dekking van Medicaid en de Affordable Care Act te beperken, nadat de inschrijving voor beide programma's tijdens de pandemie en de regering-Biden tot recordhoogten was gestegen, zei ze. Trumps wet vereist dat staten ten minste elke zes maanden de Medicaid-geschiktheid verifiëren en maakt een einde aan automatische inschrijving voor zorgverzekeringen – stappen die volgens gezondheidsbeleidsexperts een deel van die winst teniet zullen doen.

Charles "Chip" Kahn, al jarenlang lobbyist voor de gezondheidszorg en CEO van de Federation of American Hospitals, die particuliere ziekenhuizen vertegenwoordigt, zei dat de boodschap van de sector op Capitol Hill werd gehoord. Maar omdat het wetsvoorstel zoveel andere kwesties behandelde, waaronder belastingverlagingen, grensbeveiliging en energie, moesten wetgevers beslissen of potentiële verliezen in de zorgverzekering belangrijker waren.

Het was heel anders dan in 2017, toen de Republikeinen Obamacare probeerden in te trekken, maar faalden. Trumps maatregel uit 2025, zei Kahn, is geen hervorming van de gezondheidszorg of een wetsvoorstel.

Het ‘leverde ons een ongelukkige uitkomst op.’

Er waren echter ook enkele successen, zei Kahn.

Lobbyen door de industrie verhinderde de federale overheid haar aandeel in de uitgaven voor staten die Medicaid onder de ACA uitbreidden, te verlagen. Ziekenhuizen en andere Medicaid-voorstanders wisten het Congres er ook van te overtuigen de open federale financiering van het programma voor staten niet te beperken. Beide maatregelen zouden miljarden extra aan extra bezuinigingen op Medicaid hebben opgeleverd.

De nieuwe wet verandert niets aan de regels voor Medicaid of de bijbehorende uitkeringen. Wel bepaalt de wet dat staten van de meeste Medicaid-verzekerden die via de uitbreiding van de ACA een dekking hebben gekregen, moeten aantonen dat ze 80 uur per maand werken of vrijwilligerswerk doen. Volgens het Congressional Budget Office zal dit ertoe leiden dat ongeveer 5 miljoen mensen hun dekking in 2034 verliezen.

De wet beperkt ook het gebruik van een decennialang bestaand systeem van belastingheffing op zorgaanbieders door staten om extra federale Medicaid-financiering te genereren. Dit was wederom een verlies voor de ziekenhuissector, die deze praktijk steunde omdat het leidde tot hogere Medicaid-betalingen.

Medicaid betaalt over het algemeen lagere zorgkosten dan particuliere verzekeringen en Medicare, het programma voor mensen van 65 jaar en ouder en mensen met een beperking. Maar vanwege de belasting die zorgaanbieders betalen, ontvangen sommige ziekenhuizen meer via Medicaid dan via Medicare, aldus het Commonwealth Fund , een non-profitorganisatie voor gezondheidsonderzoek.

Kahn prijst het Paragon Health Institute, een conservatieve denktank, en CEO Brian Blase voor het aanvoeren van het argument dat belasting op zorgaanbieders neerkwam op gelegaliseerde 'witwaspraktijken'. Blase adviseerde Trump over gezondheidsbeleid tijdens zijn eerste termijn.

Een ziekenhuisdirecteur die anoniem wilde blijven om professionele represailles te voorkomen, zei dat de boodschap – dat sommige ziekenhuizen dit trucje hadden gebruikt om hun winst te verhogen – weerklank vond bij Republikeinse wetgevers. "Ze vonden dat sommige ziekenhuizen het financieel goed deden en wilden hen niet belonen", zei hij.

Toch zei Kahn, die eind dit jaar met pensioen gaat, dat hij blij was dat de Senaat de invoering van de belastingverlagingen voor zorgaanbieders tot 2028 heeft uitgesteld. Dat geeft de zorgsector de kans om de wet te herzien, zo speculeerde hij, mogelijk nadat de tussentijdse verkiezingen van 2026 de machtsverhoudingen in het Congres hebben veranderd.

In het landelijke noordoosten van Louisiana had Todd Eppler, CEO van het Desoto Regional Medical Center, gehoopt dat het Congres de eerste versie van het wetsvoorstel, waarin geen bezuinigingen op de belasting op zorgaanbieders waren opgenomen, zou aannemen. Maar hij zei dat de eventuele gevolgen voor zijn ziekenhuis in Mansfield, gelegen in het district van voorzitter van het Huis van Afgevaardigden Mike Johnson, gecompenseerd zullen worden door het fonds voor plattelandsgezondheid van 50 miljard dollar.

"Ik ben blij waar we terecht zijn gekomen", zei Eppler. "Ik denk dat ze naar plattelandsziekenhuizen hebben geluisterd."

Ziekenhuizen stellen al tientallen jaren dat bezuinigingen op de federale financiering van Medicaid of Medicare schadelijk zouden zijn voor patiënten en zouden leiden tot een vermindering van de dienstverlening. Omdat ziekenhuizen doorgaans een van de grootste werkgevers in een kiesdistrict zijn, waarschuwt de sector vaak ook voor mogelijk banenverlies. Zulke argumenten geven wetgevers vaak stof tot nadenken.

Maar deze keer had die boodschap weinig impact.

Een lobbyist van de gezondheidszorg, die anoniem wilde blijven om openhartig te kunnen spreken zonder het risico te lopen op professionele repercussies, zei dat er op Capitol Hill een gevoel heerste dat ziekenhuizen de bezuinigingen wel aankonden.

Maar er is ook de overtuiging dat brancheorganisaties, waaronder de American Hospital Association, de grootste lobbyorganisatie van de ziekenhuissector, effectiever hadden kunnen zijn. "Er is veel bezorgdheid dat de verklaringen van de AHA te soft, te weinig en te laat waren", zei hij.

AHA hielp een coalitie van ziekenhuisorganisaties te leiden die miljoenen dollars besteedde aan televisiereclame tegen het wetsvoorstel van de Republikeinen. President en CEO Rick Pollack zei in een verklaring voordat het Huis van Afgevaardigden over de wetgeving stemde dat de bezuinigingen op Medicaid een " verwoestende klap zouden zijn voor de gezondheid en het welzijn van de meest kwetsbare burgers en gemeenschappen van ons land."

Pollack zei in een verklaring aan KFF Health News dat de aantrekkingskracht van belastingverlagingen de Republikeinse wetgevers ertoe aanzette de wet aan te nemen.

"Ziekenhuizen en zorgstelsels hebben onvermoeibaar gepleit voor het beschermen van de dekking en toegang van miljoenen mensen", zei hij. "We zullen deze kritieke kwesties blijven aankaarten om de gevolgen van deze voorstellen te verzachten."

De grootste brancheorganisatie voor artsen in het land, de American Medical Association, verzette zich ook tegen de bezuinigingen op Medicaid en andere federale zorgprogramma's. Voorzitter Bobby Mukkamala zei in een verklaring van 1 juli dat de veranderingen "de kosten zullen verschuiven naar de staten, en specifiek naar artsen en ziekenhuizen, om onvergoede zorg te verlenen in een tijd waarin ziekenhuizen en huisartsenpraktijken op het platteland moeite hebben om hun deuren open te houden."

Maar de AMA was ook gericht op het verkrijgen van hogere Medicare-tarieven voor artsen. De wet omvatte uiteindelijk een eenmalige Medicare-loonverhoging van 2,5% voor artsen in 2026. Dit was geen overwinning, omdat de permanente betalingsregeling uit het voorstel van het Huis van Afgevaardigden, die de artsenlonen zou koppelen aan de inflatie in de zorgsector, werd weggelaten. Mukkamala merkte de tijdelijke verhoging op, maar beschreef deze als "ver beneden wat nodig is om de toegang tot zorg voor Amerikaanse senioren te behouden".

Joe Dunn, hoofd beleidsmedewerker bij de National Association of Community Health Centers, zei dat zijn organisatie dit jaar onvermoeibaar heeft gewerkt om diepere bezuinigingen op Medicaid te voorkomen, die non-profitorganisaties financieel zouden schaden. Bestuurders van gezondheidscentra bezochten Washington in februari, pleegden duizenden telefoontjes en stuurden e-mails naar Congresleden.

Een voordeel was dat de gezondheidscentra waren vrijgesteld van de wettelijke verplichting voor zorgverleners om Medicaid-verzekerden tot wel $ 35 aan eigen bijdragen te laten betalen voor diensten.

Maar uiteindelijk, zei Dunn, wilden veel Republikeinse leden van het Huis van Afgevaardigden en de Senaat het wetsvoorstel gewoon afronden. "Ze gingen in een richting die voldeed aan de tijdsplanning en doelstellingen van de president", zei hij.

Hoofdcorrespondent in Washington Julie Rovner leverde een bijdrage aan dit rapport.