Met de komst van tirzepatide is het willekeurige gebruik voor gewichtsverlies een zorg

Na maanden van verwachting werd tirzepatide in mei in het land verkocht onder de merknaam Mounjaro. Het medicijn, geproduceerd door het Amerikaanse farmaceutische bedrijf Eli Lilly, wordt beschouwd als het krachtigste middel in het arsenaal tegen obesitas en diabetes type 2. Het medicijn, dat in 2023 door de National Health Surveillance Agency (Anvisa) werd goedgekeurd voor de behandeling van diabetes, is nu pas effectief verkrijgbaar bij de apotheek, te midden van een sterke vraag en een groeiend debat over wie daadwerkelijk zal profiteren van de nieuwe belofte van metabole geneeskunde.

Het enthousiasme komt niet uit de lucht vallen. Het vertegenwoordigt de nieuwe generatie zogenaamde GLP-1-hormoonanalogen, een klasse geneesmiddelen die oorspronkelijk werd ontwikkeld voor de behandeling van diabetes type 2 en die een revolutie teweeg heeft gebracht in de medische aanpak van obesitas. Door de werking van GLP-1 te combineren met die van GIP – een ander darmhormoon dat betrokken is bij het reguleren van de eetlust en de bloedsuikerspiegel – werkt tirzepatide meer op metabolische fronten en leidt het volgens studies tot een gewichtsverlies van meer dan 20% bij zwaarlijvige volwassenen.

Dit is meer dan het toch al indrukwekkende resultaat behaald met semaglutide, het actieve ingrediënt in Ozempic en Wegovy, waarvan het gemiddelde tussen de 13% en 15% ligt. "We geloven echt dat deze medicijnen de toekomst zullen zijn in de behandeling van obesitas, diabetes en diverse andere ziekten", zegt endocrinoloog Paulo Rosenbaum, obesitasspecialist in het Hospital Israelita Albert Einstein. "Er is hoop dat dit het leven van veel mensen kan veranderen en dat ze na verloop van tijd toegankelijker worden en een grotere bevolking ten goede komen."

Maar hoewel de effecten indrukwekkend zijn, zijn de kosten – financieel, sociaal en biologisch – nog onduidelijk. Ondertussen proberen patiënten, artsen en autoriteiten de therapeutische mogelijkheden af ​​te wegen tegen de bekende risico's en de grenzen van verantwoord voorschrijven, in een race waarin gewichtsverlies mogelijk niet het enige meetbare effect is.

Hoe GLP-1-analogen werken

De medicijnen die momenteel een revolutie teweegbrengen in de behandeling van obesitas en diabetes, zijn ontstaan ​​uit de ontdekking van de rol van darmhormonen bij het reguleren van de eetlust en de bloedsuikerspiegel. Een van de belangrijkste is GLP-1 (glucagonachtige peptide-1), dat wordt aangemaakt als reactie op voedselinname. Het stimuleert de insulinesecretie, remt glucagon (een hormoon dat door de alvleesklier wordt aangemaakt en de bloedsuikerspiegel verhoogt) en vertraagt ​​de maaglediging, waardoor het verzadigingsgevoel langer aanhoudt.

De eerste synthetische analoog van GLP-1, exenatide, kwam begin jaren 2000 op de markt. Sindsdien zijn de moleculen qua potentie en bruikbaarheid geëvolueerd. Liraglutide, voor dagelijks gebruik, bood consistentere resultaten; later kwamen er verbindingen voor wekelijks gebruik, zoals dulaglutide en semaglutide – de laatste was ook geïndiceerd voor gewichtsverlies. "We hebben een evolutie gezien in doseringsgemak en gewichtsverlies door medicatie", meldt endocrinoloog Maria Edna de Melo, assistent-arts bij de groep Obesitas en Metabool Syndroom van het Hospital das Clínicas van de Universiteit van São Paulo (USP).

De effectiviteit kreeg wereldwijde erkenning na de publicatie van de STEP 1-studie in het New England Journal of Medicine in 2021. Uit het onderzoek bleek dat volwassenen met obesitas gemiddeld 14,9% van hun lichaamsgewicht verloren met wekelijkse semaglutide - meer dan het dubbele van de resultaten van eerdere interventies.

Maar de klinische impact reikt verder dan de schaal. Volgens Melo fungeert gewichtsverlies als een keerpunt, omdat het meestal leidt tot de bestrijding van andere aandoeningen. "Sommige studies tonen aan dat semaglutide verband houdt met de vermindering van het cardiovasculaire risico", zegt hij. Vanaf maart 2024 verscheen deze indicatie in de bijsluiter van injecteerbare semaglutide 2,4 mg (Wegovy), goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA), de instantie die geneesmiddelen, vaccins en voedsel in de VS reguleert en goedkeurt, om cardiovasculaire voorvallen te verminderen bij mensen met obesitas en een voorgeschiedenis van hartaandoeningen – zelfs zonder diagnose diabetes.

Ook andere organen en systemen lijken baat te hebben bij voortgezet gebruik van deze medicijnen. In klinische en observationele studies zijn verbeteringen waargenomen bij slaapapneu, leververvetting (vetophoping in de lever) en zelfs artrose (een chronische ziekte die slijtage van het gewrichtskraakbeen veroorzaakt).

Er loopt ook onderzoek naar de effecten op de geestelijke gezondheid. Een studie, gepubliceerd in april in JAMA Neurology, koppelde het gebruik van GLP-1-receptoragonisten aan een significante vermindering van het risico op dementie en cognitieve stoornissen, vergeleken met andere behandelingen voor diabetes type 2. De neuroprotectieve effecten worden ook getest bij de ziekte van Parkinson, drugsverslaving en resistente depressie.

Kankerpreventie

Een van de meest recente studies , gepresenteerd tijdens de jaarlijkse bijeenkomst van de American Society of Clinical Oncology (ASCO) in 2025, volgde meer dan 170.000 volwassenen met obesitas en diabetes in de Verenigde Staten. De gegevens tonen aan dat het gebruik van de analogen gepaard ging met een 7% lager risico op het ontwikkelen van obesitasgerelateerde kankers – waaronder darm-, lever-, maag-, borst- en baarmoederkanker – vergeleken met patiënten die werden behandeld met DPP-4-remmers, een andere klasse antidiabetica.

Hoewel er geen bewijs is voor een causaal verband, beschouwen de auteurs de bevindingen als ‘geruststellend’ en wijzen erop dat deze moleculen in de toekomst ook een rol kunnen spelen bij de preventie van kanker.

"De geneeskunde heeft deze ontdekkingen met enthousiasme, maar ook met de nodige voorzichtigheid ontvangen", zegt endocrinoloog Carlos André Minanni van Einstein. "Het is belangrijk om te onthouden dat elk nieuw gebruik grondig moet worden onderzocht om de veiligheid en werkzaamheid te garanderen. De positieve kant is dat we een nieuwe fase ingaan van meer geïntegreerde behandelingen die het lichaam als geheel behandelen – en deze medicijnen maken deel uit van deze revolutie."

Bijwerkingen

Ondanks de vooruitgang in GLP-1-gebaseerde geneesmiddelen zijn er nog steeds enkele belangrijke hiaten die de wetenschap probeert op te lossen. De meeste patiënten verdragen GLP-1-analogen goed, maar de geneesmiddelen zijn niet zonder risico's.

De bijsluiter wijst op gastro-intestinale effecten zoals misselijkheid, diarree, braken en constipatie – gemeld door tot 18% van de gebruikers van tirzepatide en 24% van degenen die semaglutide gebruiken. "Deze symptomen treden meestal op aan het begin van de behandeling en verbeteren meestal na verloop van tijd, maar bij sommige mensen kunnen ze intenser zijn. Daarom is medisch toezicht essentieel om de dosis aan te passen en de tolerantie te beoordelen", legt Minanni uit.

De langetermijneffecten zijn eveneens onbekend. "We hebben nog steeds onvoldoende gegevens over wat er met het lichaam gebeurt na jarenlang continu gebruik. We willen beter begrijpen of de voordelen behouden blijven en of er risico's zijn die zich pas na verloop van tijd manifesteren", zegt hij. Veiligheid in specifieke bevolkingsgroepen, zoals zwangere vrouwen, kinderen en zeer kwetsbare ouderen, is een andere zorg. "Dit beperkt ons vermogen om in deze gevallen een veilige behandeling aan te bevelen", voegt Carlos Minanni eraan toe.

Een ander risico dat in de eerste studies met semaglutide werd waargenomen, is de verergering van bestaande gevallen van diabetische retinopathie, met name bij diabetespatiënten. "Het medicijn verbetert de bloedglucosespiegel zeer snel, wat de aandoening kan decompenseren. Daarom is het zo belangrijk om de dosis geleidelijk te verhogen", legt de endocrinoloog van HC-USP uit.

Verlies van spiermassa is ook een punt van zorg. Studies tonen aan dat tussen de 20% en 40% van het gewichtsverlies met GLP-1 afkomstig kan zijn van spierweefsel , vooral bij mensen die de behandeling niet combineren met voldoende eiwitinname en krachttraining. "Patiënten die veel afvallen, kunnen spierweefsel verliezen en zelfs osteoporose ontwikkelen. Bij ouderen en kwetsbare mensen is het essentieel om het gebruik te combineren met krachttraining", adviseert Rosenbaum. Bij patiënten met obesitas en diabetes kunnen deze medicijnen het risico op pancreatitis verhogen, een ontsteking van de alvleesklier die hevige buikpijn veroorzaakt en de spijsvertering kan verstoren.

De grootste waarschuwing staat echter mogelijk buiten de bijsluiter: gebruik zonder formele indicatie door mensen die willen afvallen om esthetische redenen, zonder obesitas of comorbiditeit. "Mensen verwarren het behandelen van obesitas met het verliezen van twee kilo. Dit stigmatiseert de behandeling en belemmert degenen die het echt nodig hebben. Het wordt meer een maatschappelijk probleem dan een medisch probleem", aldus Melo.

In april kondigde Anvisa aan dat het de bewaarplicht voor recepten voor geneesmiddelen op basis van semaglutide en tirzepatide zou opleggen en een geldigheidsduur van 90 dagen zou vaststellen. Dit in een poging zelfmedicatie en onnodige dosisverhogingen – factoren die het risico op bijwerkingen verhogen – tegen te gaan. De maatregel treedt naar verwachting op 23 juni in werking. "Wanneer de patiënt de medicatie zelf koopt, gebruikt hij of zij soms een dosis die pas over drie maanden gebruikt mag worden. En dit verhoogt het risico op sterkere bijwerkingen", waarschuwt de USP-arts.

Regulering, SUS en toegang

Ondanks de eisen van Anvisa om misbruik van medicijnen tegen te gaan, blijft de prijs het grootste obstakel. Afhankelijk van de dosering kan een doos Mounjaro oplopen tot R$ 4.058,86, volgens de prijslijst voor maximale consumentenprijzen van de Kamer voor de Regulering van de Medicijnmarkt (CMED) . Ozempic en Wegovy kosten minstens R$ 1.065,75. Hierdoor blijft de behandeling voor de meeste Brazilianen onbetaalbaar.

"Als we het over deze medicijnen hebben, hebben we het alleen over rijke mensen voor rijke mensen. Zeker als we kijken naar chronisch gebruik, want 70% van de bevolking leeft van twee minimumlonen. Het is dus een zeer elitair probleem", zegt Maria Edna de Melo. "Dit creëert ongelijkheid in de behandeling van obesitas en diabetes, wat een probleem voor de volksgezondheid is", beaamt Minanni.

Terwijl het medicijn in de detailhandel wordt verkocht, is het debat over opname in het Unified Health System (SUS) nog steeds gaande. In mei 2024 analyseerde de Nationale Commissie voor de Integratie van Technologieën in het SUS (Conitec) twee verzoeken: één van Novo Nordisk, de fabrikant van Ozempic, om semaglutide toe te voegen aan patiënten met obesitas en cardiovasculair risico; en één van de Braziliaanse Vereniging voor de Studie van Obesitas en Metabool Syndroom (Abeso), met steun van de Braziliaanse Vereniging voor Endocrinologie en Metabolisme (SBEM) en de Braziliaanse Diabetesvereniging (SBD), met het verzoek om liraglutide toe te voegen.

Beide werden afgewezen. Volgens de technische beoordeling, die in een openbare consultatie werd vrijgegeven, vormden de budgettaire gevolgen het grootste obstakel. Zelfs met voorstellen die het gebruik beperkten tot ernstige gevallen, bedragen de geraamde kosten meer dan R$ 10 miljard per jaar.

Melo, die direct betrokken was bij het proces rond liraglutide, bekritiseert de analysecriteria. "Het verzoek was gericht op patiënten in extreme situaties. Maar ze hebben hart- en vaatziekten uit de berekening gehaald en alleen obesitas en diabetes als uitgangspunt genomen, wat het aantal potentiële gebruikers opdrijft", benadrukt hij. In de praktijk hield de beslissing obesitasbehandeling buiten de SUS, zelfs in ernstige gevallen met een hoog risico op complicaties.

Bron: Einstein Agency