Miała złamaną rękę, nie miała ubezpieczenia i rachunek na 97 000 dolarów

Już po upadku Deborah Buttgereit wiedziała, że ​​nie uniknie wizyty w szpitalu.

„Słyszałam, jak kości w moim łokciu się poruszają” – powiedziała Buttgereit, która miała 60 lat, gdy w grudniu poślizgnęła się na kawałku lodu przed swoim mieszkaniem w Bozeman w stanie Montana.

Badania na izbie przyjęć wykazały złamanie lewego ramienia w okolicy stawu. Lekarze zalecili jej operację w celu jego naprawy.

W tamtym czasie Buttgereit nie miała ubezpieczenia zdrowotnego – po śmierci męża z trudem wiązała koniec z końcem. Lokalny system opieki zdrowotnej, Bozeman Health, oszacował, że Buttgereit będzie musiała zapłacić z własnej kieszeni 50 560 dolarów za ambulatoryjną operację zespolenia łokcia.

W szacunkach zauważono: „Możesz zostać obciążony wyższą opłatą, jeśli wystąpią komplikacje lub szczególne okoliczności”.

Cztery dni po upadku Buttgereit zgłosiła się na operację, która trwała około trzech godzin. Podczas wizyty kontrolnej, jak powiedziała, lekarz powiedział jej, że zabieg okazał się bardziej skomplikowany, niż się spodziewała.

Potem przyszedł rachunek.

Procedura medyczna

Buttgereit złamała kość ramienną, kość ramienia, która łączy się z dwiema innymi kośćmi i tworzy łokieć. Sposób, w jaki kość się rozszczepiła, nazywa się złamaniem dalszego końca kości ramiennej. Jest to rzadkie złamanie, stanowiące zaledwie około 2% wszystkich złamań u dorosłych. Jednak osoby starsze, a także dzieci uprawiające sporty kontaktowe, są bardziej narażone na poważne upadki, które prowadzą do takich złamań. Uraz jest bolesny i może uniemożliwić poruszanie łokciem.

Niektóre z tych rodzajów złamań goją się z czasem w ortezie, ale najczęściej jedyną metodą leczenia jest operacja. Pacjent jest znieczulany, a chirurg nastawia odłamane kości za pomocą płytek i śrub.

Ostateczny projekt ustawy

97 998 dolarów. Obejmuje to co najmniej 44 300 dolarów za salę operacyjną i znieczulenie, plus ponad 50 000 dolarów za materiały medyczne i implanty, takie jak śruby i płytki. Po zastosowaniu przez szpital rabatu dla pacjentów z własnej kieszeni, Buttgereit musiał zapłacić 78 398,40 dolarów.

Problem: zaskakujące komplikacje, zaskakujące zarzuty

Szpital poinformował, że cena operacji Buttgereita wzrosła, ponieważ lekarze napotkali powikłania w trakcie zabiegu.

W szczególności upadek roztrzaskał kość Buttgereit na więcej kawałków, niż przewidywał jej chirurg, zgodnie z notatkami z operacji. Oznaczało to, że rekonstrukcja łokcia wymagała więcej czasu, umiejętności i materiałów. A ponieważ nie była ubezpieczona, Buttgereit sama musiała pokryć wyższe koszty.

„Będę spłacać raty do końca życia, żeby spłacić wszystko” – powiedziała.

Mąż Buttgereit zmarł nagle w 2023 roku. Około rok później odeszła z pracy w firmie, w której oboje pracowali. Wspomnienia o nim z tamtego okresu były dla niej zbyt trudne, powiedziała. Oznaczało to również rezygnację z ubezpieczenia zdrowotnego. Przeprowadziła się do Bozeman, aby być bliżej jednej z córek i znalazła plan zdrowotny na stronie healthcare.gov, który rząd federalny dofinansował ze względu na jej niskie dochody.

Jednak koszty utrzymania w Bozeman były dla niej wyższe niż pokrywały świadczenia z Ubezpieczeń Społecznych, a do tego potrzebowała pracy w niepełnym wymiarze godzin. Choć ten nowy dochód pomagał jej opłacać rachunki, Buttgereit powiedziała, że ​​nie kwalifikowała się już do tego samego poziomu dotowanego ubezpieczenia i nie było jej stać na opłacenie swojego planu. Zrezygnowała więc z ubezpieczenia zdrowotnego.

Około dwa miesiące później upadła.

Po otrzymaniu rachunku za operację Buttgereit zaczęła dzwonić i wysyłać e-maile do działu obsługi klienta szpitala, pytając, jak cena wzrosła z szacowanych 50 560 dolarów do prawie 98 000 dolarów. Szpital automatycznie naliczył na rachunek Buttgereit zniżkę w wysokości 19 600 dolarów z tytułu samodzielnej płatności – 20% całości. Mimo to rachunek i tak wyniósł ponad 78 000 dolarów.

Dodała, że ​​po upływie dłuższego czasu na zastanowienie się nad zabiegiem i uniknięciu bólu chciała również dowiedzieć się, dlaczego początkowa wycena była znacznie wyższa od tych, które znalazła w Internecie dla podobnych zabiegów.

Buttgereit zapytała konkretnie, jak odwołać się od rachunku. Kiedy poczuła, że ​​nie robi postępów w kwestionowaniu opłat w szpitalu, zapytała o możliwości wynikające z ustawy No Surprises Act, federalnej ustawy o ochronie konsumentów.

Według e-maili przeanalizowanych przez KFF Health News, pracownik działu rozliczeń w Bozeman Health błędnie poinformował Buttgereit, że ustawa dotyczy wyłącznie usług na oddziale ratunkowym. Pracownica później stwierdziła, że ​​Buttgereit miał prawo zakwestionować rachunek, ale podał jej błędny termin.

Pracownicy szpitala zalecili Buttgereitowi ustalenie planu spłat i złożenie wniosku o pomoc finansową w ramach programu opieki zdrowotnej.

Erin Schaible, rzeczniczka Bozeman Health, powiedziała KFF Health News, że szacunki online nie odzwierciedlają szczegółowych informacji o opiece nad pacjentem. Oprócz połamanych kości odnotowanych w notatkach z operacji Buttgereita, Schaible dodała, że ​​lekarz stwierdził uszkodzenie nerwów w trakcie operacji, które wymagało dodatkowych zabiegów.

„Ta sytuacja podkreśla wagę jasnej i empatycznej komunikacji” – powiedział Schaible. „W odpowiedzi na to nasi liderzy zespołów rewidują wewnętrzne protokoły dotyczące eskalacji obaw pacjentów i ponownie szkolą personel w zakresie najlepszych praktyk komunikowania zmian w kosztorysie”.

Rezolucja

Buttgereit odmówiła ubiegania się o pomoc finansową, decydując się zamiast tego na zakwestionowanie tego, co uważa za zawyżone ceny. Korzystając z Healthcare Bluebook, internetowego narzędzia do porównywania cen opartego na danych dotyczących roszczeń ubezpieczeniowych, Buttgereit odkryła, że ​​podobne procedury kosztowały od 8000 do 40 000 dolarów.

Dodała, że ​​jej zdaniem na rachunku również są błędy i że komplikacje nie uzasadniają takiej ceny.

„Poczułam, że skorzystanie z pomocy finansowej oznacza, że ​​akceptuję cenę rachunku” – powiedziała. „Chcę uzyskać zniżkę na początku, a potem, jeśli będę potrzebować pomocy finansowej, skorzystać z niej”.

Pracownik działu rozliczeń wysłał do Buttgereit e-mail w maju, proponując dodatkowy rabat w wysokości 7000 dolarów w zamian za rozłożenie płatności na raty. Jeśli w przyszłości kwalifikuje się do pomocy finansowej, „odpowiednio ją dostosujemy” – napisano w e-mailu.

W czerwcu pracownica poinformowała Buttgereit, że jej konto zostanie zawieszone przed rozpoczęciem procesu windykacji, „aby miała czas na podjęcie decyzji, co zrobić”.

Buttgereit zgodziła się na spłatę rat w wysokości 100 dolarów miesięcznie, choć nadal kwestionowała wysokość całkowitej kwoty należności.

W takim tempie spłata długu zajęłaby około 60 lat — lub dłużej, gdyby system opieki zdrowotnej pobierał odsetki.

Buttgereit jeszcze raz spróbowała uzyskać pomoc: wysłała e-mail do Białego Domu.

W tym samym miesiącu, w którym otrzymała szczegółowy list ze szpitala popierającego swoich podopiecznych, Buttgereit powiedziała, że ​​odebrała telefon od urzędnika z Centers for Medicare & Medicaid Services, który poinformował ją, że może zakwestionować rachunek, kontaktując się z federalnymi urzędnikami ds. zdrowia.

Na wynos

Najlepszy moment na zrezygnowanie z ceny to czas przed operacją, po otrzymaniu od szpitala najlepszej szacunkowej kwoty kosztów, tzw. „szacunku w dobrej wierze”. W przeciwnym razie poddanie się operacji jest uznawane za milczące zaakceptowanie tej ceny jako ceny bazowej.

Patricia Kelmar, dyrektor ds. kampanii opieki zdrowotnej w krajowej organizacji konsumenckiej US PIRG, śledzi, w jaki sposób ludzie wikłają się finansowo w branży opieki zdrowotnej. Powiedziała, że ​​pacjenci powinni porównywać szacunki kosztów, przeszukując internetowe narzędzie do wyceny swojego szpitala (a także pobliskich szpitali), aby sprawdzić, czy szacunki się zgadzają. Jednak nie każda procedura trafia na te listy, zwłaszcza w przypadku rzadkich urazów, a lista każdego szpitala jest łatwa w obsłudze i nawigacji.

Kelmar stwierdził, że po operacji pacjenci mają niewiele środków na walkę z wysokimi rachunkami, ale mało znana zasada zawarta w ustawie No Surprises Act może okazać się pomocna.

Ustawa, która weszła w życie w 2022 roku, jest najbardziej znana z ochrony pacjentów przed nieoczekiwanymi rachunkami za opiekę doraźną poza siecią. Ustanowiła jednak również formalną procedurę rozstrzygania sporów dla pacjentów nieubezpieczonych lub tych, którzy płacą z własnej kieszeni za procedury nienagłe, jeśli ich ostateczny rachunek wyniesie 400 dolarów lub więcej niż początkowy kosztorys.

„To ważny element mający na celu zapewnienie, że pacjenci płacący gotówką mają kogoś, kto ich kontroluje” – powiedział Kelmar.

Proces sporu między pacjentem a lekarzem można rozpocząć online, za pośrednictwem strony internetowej CMS, dostarczając dokumentację medyczną i uiszczając opłatę w wysokości 25 dolarów. Pacjenci muszą rozpocząć proces w ciągu 120 dni od otrzymania rachunku, a rachunek nie może zostać przekazany do firmy windykacyjnej w trakcie jego rozpatrywania.

Niezależny recenzent ocenia, czy ostateczna cena drastycznie odbiega od tego, co zapłaciłaby firma ubezpieczeniowa, oraz czy powikłanie było przewidywalne. Jeśli weryfikacja wykaże, że świadczeniodawca popełnił błąd w którymkolwiek z tych aspektów, federalni urzędnicy ds. zdrowia mogą zażądać od niego obniżenia rachunku do pierwotnego szacunku lub do mediany cen płaconych przez ubezpieczycieli.

Buttgereit powiedziała, że ​​początkowo zrezygnowała z formalnego postępowania spornego, ponieważ po takim przeglądzie, podstawą byłaby wstępna wycena szpitala, a ona wciąż miała wątpliwości co do sposobu jego realizacji. Jednak po wysłuchaniu CMS, Buttgereit powiedziała, że ​​planuje obrać tę drogę.

„Musisz walczyć o siebie” – powiedziała. „Nie wiem, jak to się skończy, ale czuję odrobinę więcej nadziei”.

Bill of the Month to finansowane społecznościowo śledztwo KFF Health News i Well+Being z The Washington Post, które analizuje i wyjaśnia rachunki medyczne. Od 2018 roku ta seria pomogła wielu pacjentom i czytelnikom obniżyć rachunki medyczne, a jej treść była cytowana w stanowych parlamentach, Kapitolu Stanów Zjednoczonych i Białym Domu. Masz zagadkowy lub szokujący rachunek medyczny, którym chcesz się podzielić? Opowiedz nam o tym !