Das Ziel verfehlt: Wenn Bestrafung das falsche Verhalten verstärkt

Verkehrsminister Sean Duffy scheint die Fehler der Vergangenheit wiederholen zu wollen. Auf eine Frage von NBC Nightline zu den jüngsten Flugunfällen und -vorfällen (zuletzt im Interview: Ein Privatjet landete versehentlich auf einer befahrenen Landebahn des Chicago Midway Airport, woraufhin ein Southwest-Flugzeug einen Durchstart durchführen musste, um eine Kollision zu vermeiden) erklärte Minister Duffy, Piloten sollten ihre Lizenz verlieren, wenn sie Fehler machen.

Ich verstehe. Kaum war die neue Regierung vereidigt, ereignete sich der schlimmste Flugunfall seit fast zwei Jahrzehnten: Ein Militärhubschrauber kollidierte beim Landeanflug auf den Washington National Airport mit einem Regionaljet und forderte 67 Todesopfer. Kurz darauf stürzte ein Kleinflugzeug in Pennsylvania ab, ein Jet stürzte bei der Landung in Toronto ab und es kam zu dem bereits erwähnten Beinaheunfall auf dem Chicago Midway. Außenminister Duffy musste der verängstigten Öffentlichkeit den Eindruck vermitteln, er kämpfe für mehr Sicherheit am Himmel. Das Problem ist: Er wollte keine Ursache finden, sondern nur einen Sündenbock.

Das Fliegen ist zu einem unglaublich sicheren Reisemittel geworden und gilt als Goldstandard in Sachen Sicherheit. Laut der FAA ist die Zahl der Todesfälle in der kommerziellen Luftfahrt seit 1998 um über 95 % gesunken, gemessen an den Todesfällen pro 100 Millionen Passagiere. Darüber hinaus ist das Todesrisiko (Prozentsatz eines Unfalls oder Verlusts mit Todesfolge) im gleichen Zeitraum um 83 % gesunken. Die International Air Transport Association, eine Organisation, die Fluggesellschaften weltweit vertritt und sich für sie einsetzt, hat kürzlich ihren Sicherheitsbericht 2024 veröffentlicht. Darin wird festgestellt, dass sich die Gesamtunfallrate im Zeitraum 2020–2024 global deutlich verbessert hat: Es gab fast halb so viele Unfälle wie im vorherigen Jahrzehnt (2020–2024: 1 Unfall pro 810.000 Flüge; 2011–2015: 1 Unfall pro 456.000 Flüge). Diese Sicherheitsverbesserungen fallen mit verschiedenen Sicherheitsbemühungen der FAA und weltweit sowie einer Abkehr von der Schuldzuweisung hin zum Informationsaustausch zusammen. Ich habe diese Initiativen in einem früheren Blogbeitrag ausführlicher erörtert .

Gut, Herr DeMille, Minister Duff ist bereit für seine Nahaufnahme. Sich vor der Kamera gut zu präsentieren, gehört zum politischen Spiel. Doch hinter jeder gut gemeinten Bemerkung und jeder gut gemeinten Politik lauern unbeabsichtigte Folgen . Jeder Mensch macht Fehler; abgesehen von offener Sabotage oder Fahrlässigkeit werden wir immer wieder unbeabsichtigt das Falsche tun. Minister Duffys Absicht ist es, Menschen für ihr (Un-)Handeln zur Verantwortung zu ziehen und gefährliche Ereignisse zu reduzieren. Indem er jedoch den Unterschied zwischen einem Fehler (der durch individuelle Schulung oder systemische Veränderungen korrigierbar ist) und grober Fahrlässigkeit, krimineller Handlung oder eklatanter Missachtung der Sicherheit (die normalerweise zum Führerscheinentzug führt) nicht anerkennt, werden stattdessen Menschen dazu motiviert, Sicherheitsbedenken nicht zu äußern und Fehler aus Angst vor Vergeltungsmaßnahmen zu vertuschen. Dies führt unweigerlich zu höheren Unfallraten, da keine Zeit bleibt, die eigentliche Unfallursache zu ermitteln und daraus zu lernen. Bei einem Strafmodell gibt es keinen Anreiz, ehrlich zu sein: So oder so ist Ihre Existenzgrundlage gefährdet. Es kann Jahre dauern, bis Sie Ihren Führerschein zurückbekommen, und selbst dann viel Glück bei der Jobsuche. Wer ehrlich ist, riskiert also, seine Karriere zu verlieren. Wenn Sie den Fehler vertuschen können, haben Sie zumindest eine Chance, unbeschadet davonzukommen. Die Nettokosten der Unehrlichkeit sind deutlich geringer als die Nettokosten der Ehrlichkeit.

Nach der Katastrophe von Tschernobyl beschrieb der stellvertretende Chefingenieur Grigori Medwedew eine Kultur des „Schweigens“, die von Moskau gefördert wurde, um das Vertrauen der Öffentlichkeit in die Atomkraft zu stärken. Sicherheitsbedenken wurden nicht gemeldet und solche, die gemeldet wurden, blieben unbehandelt. Schließlich können nicht gemeldete Vorfälle nicht die Aufmerksamkeit der Öffentlichkeit erregen. Kurz gesagt, die Absicht bestand darin, der Öffentlichkeit das Gesicht eines ultrasicheren Atomprogramms zu zeigen. In Wirklichkeit wurden Abweichungen von Standards und Sicherheitsprotokollen zur neuen Normalität, solange sie aus der Öffentlichkeit herausgehalten wurden. Nach dieser Katastrophe kam das Konzept der „Sicherheitskultur“ auf, und Anfang der 2000er Jahre ließ sich ein Abwärtstrend bei den Unfallzahlen in der Luftfahrt beobachten. Forscher wie Dr. James Reason (siehe „Human Error “, 1991) und Atul Gawande (siehe „The Checklist Manifesto“ , 2009) erkannten, dass wir diesen Anreiz wieder auf die Meldung und Prävention von Sicherheitsproblemen verlagern mussten. Wir bezeichnen dies als „Kultur der gerechten Sicherheit“. Ein fairer und transparenter Ansatz, bei dem Einzelpersonen nicht für Fehler oder Irrtümer verantwortlich gemacht, sondern für Rücksichtslosigkeit oder Fahrlässigkeit zur Verantwortung gezogen werden. Ziel unserer gerechten Sicherheitskultur ist es, den offenen und ehrlichen Austausch sicherheitsrelevanter Informationen zu fördern und eine kontinuierliche Verbesserung der Systeme zu ermöglichen. Ich befürchte, dass wir uns von einer Politik, die eine gerechte Sicherheitskultur auf der Grundlage jahrzehntelanger empirischer Daten fördert, zu einer Kultur der Vergeltung und einer unbeabsichtigten Rückkehr zum Schweigen bewegen könnten.

Dennis Murphy ist Berufspilot mit Erfahrung in Flugsicherheit, Unfalluntersuchung und Kausalität. Wenn er nicht gerade Boeing 737 fliegt, genießt er die Gesellschaft seiner Frau, ihrer Hunde, Katzen und Bienen.