Onkologiczne programy lekowe. Ekspertka o ryczałcie diagnostycznym i odwróconej piramidzie świadczeń

• Choć tak dużo mówi się o odwróconej piramidzie świadczeń, to w przypadku onkologicznych programów lekowych wycena świadczeń do tego nie zachęca - mówi Izabela Obarska
• Tryb ambulatoryjny wyceniony jest nieproporcjonalnie nisko w porównaniu do hospitalizacji jednodniowej, choć de facto w obu przypadkach zaopatrzenie pacjenta wygląda podobnie. Ta dysproporcja w wycenie powoduje, że szpitale chętniej wykorzystują tryb jednodniowy. - wskazuje
• Lepiej wycenione jest także przyjęcie ambulatoryjne i generalnie świadczenia w katalogu chemioterapii, co również wpływa na fakt, iż niektórzy świadczeniodawcy preferują te właśnie leki - zaznacza
• Należy się również przyjrzeć ryczałtowi diagnostycznemu, w którym ujęte są badania wykonywane w ramach kwalifikacji do programu lekowego, a także w ramach monitorowania i leczenia w programie - dodaje

- Programy lekowe są obecnie koniecznością. Na razie możemy się tylko zastanawiać na tym, w jaki sposób mogą one ewoluować w naszym systemie – mówiła Izabela Obarska, ekspertka systemu ochrony zdrowia podczas posiedzenia Parlamentarnego Zespołu ds. Zdrowia Mężczyzn.

Jak podkreślała, należy zwrócić uwagę na kilka aspektów. Pierwszy to oczywiście nowe leki, jakie będą pojawiać się w programach, ale istotne jest także, jak wycenione są świadczenia opieki zdrowotnej w programach lekowych. Chodzi zwłaszcza o badania diagnostyczne (czy wszystkie ujęte są w ryczałcie diagnostycznym). Ponadto, jeśli mamy do czynienia z nowymi terapiami, muszą ewoluować odpowiednie świadczenia w programie lekowym, tj. odrębne monitorowanie i odrębne badania przy kwalifikacji, aby szpital, który ten program realizuje, nie musiał tracić na tym finansowo.

- W tej chwili ewolucja wyceny świadczenia przebiega bardzo powoli. Dokonuje się po miesiącach, a nawet po latach. Mimo to niektóre szpitale leczą pacjentów lekami, które są dla nich w danym momencie optymalne, ale niektóre się tego nie podejmują. Tym bardziej obecnie, gdy sytuacja finansowa NFZ jest trudna, a opóźnienia w finansowaniu programów lekowych są bardzo duże. To powoduje ograniczanie wejść do programów, szczególnie tych wysokokosztowych. Jak widać jest to zatem bardzo trudny zakres refundacji leków – wskazywała Izabela Obarska.

Do leczenia w programach mogłoby się kwalifikować znacznie więcej pacjentów

Jako przykład podała program lekowy B.141 dedykowany pacjentom z rakiem urotelialnym, w którym w I linii stosowany jest awelumab jako leczenie podtrzymujące, niwolumab w leczeniu uzupełniającym i enfortumab wedotyny w monoterapii w II i III linii.

- Z danych NFZ za lata 2023-24 wynika, że pacjentów w tym programie lekowych jest nieco ponad 900. Dominuje terapia awelumabem – w roku 2024 było nią leczonych ok. 550 chorych. 210 chorych korzystało z terapii enfortumabem wedotyny, a 177 chorych było leczonych niwolumabem. W zestawieniu z populacją, która mogłaby się kwalifikować do leczenia, to bardzo niewielka liczba – oceniła ekspertka.

Dodała, że w programie lekowym B.141 mogą pojawić się nowe opcje terapeutyczne. Obecnie prezes AOTMiT wydał pozytywne rekomendacje dla trzech terapii: pembrolizumabu, niwolumabu w skojarzeniu z cisplatyną i gemcytabiną oraz erdafitynibu, leku doustnego w monoterapii.

Jak zaznaczyła Izabela Obarska, program lekowy B.141 realizuje ok. 100 świadczeniodawców, przy czym największe zagęszczenie ośrodków jest w województwach: mazowieckim (12), łódzkim i dolnośląskim (po 11), śląskim i wielkopolskim (po 10). Przypomniała jednocześnie, że obowiązki świadczeniodawców realizujących program lekowy są dużo większe niż w przypadku innych rodzajów świadczeń - zostały one szczegółowo ujęte w zarządzeniu prezesa NFZ.

"Wycena świadczeń w programach lekowych nie zachęca do odwrócenia piramidy"

- Jak wygląda finansowanie programu lekowego? Koszty realizacji rozliczane są zupełnie inaczej niż koszty pozostałych świadczeń. Na każdy z programów zawierane są odrębne umowy. Koszty leków rozliczane są oddzielnie, po fakturze zakupu. Osobną pozycją w tej umowie są koszty świadczeń, w których mieszczą się porady lekarskie, hospitalizacje oraz badania diagnostyczne – wyjaśniała ekspertka.

Dodała, że jeśli chodzi o program dla raka urotelialnego, w 2024 r. koszty świadczeń wynosiły ponad 9 mln zł, podczas gdy ponad 64 mln zł to koszty leków finansowanych przez NFZ, a ok. 20 mln zł to koszt leku finansowanego z Funduszu Medycznego.

- Jeśli chodzi o wycenę, w programie B.141 uwzględnione są trzy tryby: ambulatoryjny, jednodniowy i hospitalizacja. Jeśli do programu lekowego wejdzie wspomniany już lek doustny, powinien on być podawany w trybie ambulatoryjnym, o ile oczywiście nie pojawią się działania niepożądane. Jednak tryb ambulatoryjny wyceniony jest najniżej, nieproporcjonalnie nisko w porównaniu do hospitalizacji jednodniowej, choć de facto w obu przypadkach zaopatrzenie pacjenta wygląda podobnie – mówiła Izabela Obarska.

- Ta dysproporcja w wycenie powoduje, że szpitale chętniej wykorzystują tryb jednodniowy. Choć zatem stale mówimy o potrzebie odwrócenia piramidy świadczeń, to na razie w onkologicznych programach lekowych wycena świadczeń do tego nie zachęca – zauważyła.

- Nie sposób też pominąć faktu, że lepiej wycenione jest przyjęcie ambulatoryjne i generalnie świadczenia w katalogu chemioterapii, co również wpływa na fakt, iż niektórzy świadczeniodawcy preferują te właśnie leki. Oznacza to, że świadczeniodawca nie jest wspierany w wyborze opcji terapeutycznej najlepszej dla pacjenta. Oznacza to również, że piramida świadczeń powinna być odwracana nie tylko w systemie, ale także w programach lekowych – oceniła Izabela Obarska.

"Ryczałt diagnostyczny powinien rosnąć z chwilą trafienia leku do programu"

W jej ocenie należy się również przyjrzeć ryczałtowi diagnostycznemu, w którym ujęte są badania wykonywane w ramach kwalifikacji do programu lekowego, a także w ramach monitorowania i leczenia w programie.

- Wcześniej ryczałt był rzeczywiście uśrednionym kosztem badań diagnostycznych. W tej chwili, gdy pojawia się wiele terapii, z których każda wymaga indywidualnego podejścia do kwalifikacji i monitorowania, badania stały się bardziej kosztochłonne. Fundusz zaczął zatem stosować nieco większy ryczałt dla pierwszego roku w programie, bo wówczas koszty, z uwzględnieniem kwalifikacji, są największe. Nastąpiła też dywersyfikacja w zależności od leku, jakim leczony jest chory – wyjaśniała ekspertka.

Dodała, że w programie B.141 diagnostyka w pierwszym roku wyceniona jest na 3 600 zł, a w drugim roku i latach kolejnych na 2 539 zł. Do dyspozycji jest także katalog do zsumowania dotyczący badań genetycznych, jeśli muszą być one wykonane, przy czym dostępne są trzy koszyki badań: podstawowy złożony i zaawansowany. Katalog do zsumowania będzie musiał być wykorzystywany w programie B.141, jeśli wejdzie terapia erdafitynibem.

- W przypadku tej terapii konieczne będą również badania okulistyczne, których koszt znacząco odbiega od ryczałtu diagnostycznego. Oznacza to, że ryczałt diagnostyczny powinien zostać automatycznie zwiększony przez NFZ z chwilą, gdy lek trafi do programu lekowego, przy czym w pierwszym roku powinien on wynosić ponad 6 000 zł. W innym przypadku albo pacjenci nie będą należycie monitorowani, choć takie wymogi będą w programie, albo szpital nie otrzyma zwrotu kosztów za badania – podkreśliła Obarska.