Tirzepatidin gelişiyle birlikte kilo kaybı için gelişigüzel kullanımı endişe verici hale geldi

Aylarca süren beklentinin ardından tirzepatid, Mayıs ayında Mounjaro ticari adı altında ülkede satılmaya başlandı. Amerikan ilaç şirketi Eli Lilly tarafından üretilen ilaç, obezite ve tip 2 diyabetle mücadelede en güçlü ilaç olarak kabul ediliyor. Ulusal Sağlık Gözetim Ajansı (Anvisa) tarafından 2023 yılında diyabet tedavisi için onaylanan ilaç, yoğun talep ve metabolik tıbbın yeni vaadinden kimin gerçekten faydalanacağı konusundaki artan tartışmaların ortasında, eczanelere ancak şimdi etkili bir şekilde ulaşabildi.

Coşku hiçbir yerden çıkmıyor. Bu, başlangıçta tip 2 diyabeti tedavi etmek için yaratılmış ve obeziteye yaklaşım biçiminde devrim yaratan bir ilaç sınıfı olan GLP-1 hormon analoglarının yeni neslini temsil ediyor. GLP-1'in etkisini iştah ve kan şekerini düzenlemede rol oynayan bir diğer bağırsak hormonu olan GIP ile birleştirerek tirzepatide daha metabolik cephelerde etki ediyor ve çalışmalara göre obez yetişkinlerde %20'nin üzerinde kilo kaybına yol açıyor.

Bu, Ozempic ve Wegovy'deki aktif bileşen olan ve ortalaması %13 ile %15 arasında olan semaglutid ile elde edilen zaten etkileyici sonuçtan daha fazlasıdır. Hospital Israelita Albert Einstein'da obezite uzmanı olan endokrinolog Paulo Rosenbaum, "Bu ilaçların obezite, diyabet ve diğer birçok hastalığın tedavisinin geleceği olacağına gerçekten inanıyoruz" diyor. "Bunun birçok insanın hayatını değiştirebileceği ve zamanla daha erişilebilir hale gelip daha geniş bir nüfusa fayda sağlayabileceği umudu var."

Ancak etkiler etkileyici olsa da maliyetler -finansal, sosyal ve biyolojik- hala belirsiz. Bu arada hastalar, doktorlar ve yetkililer, kilo kaybının ölçülecek tek etki olmayabileceği bir yarışta, terapötik potansiyeli bilinen risklerle ve sorumlu reçetelemenin sınırlarıyla dengelemeye çalışıyorlar.

GLP-1 analogları nasıl çalışır?

Obezite ve diyabet tedavisinde devrim yaratan ilaçlar, bağırsak hormonlarının iştah ve kan şekeri seviyelerini kontrol etmedeki rolünün keşfinden doğmuştur. Bunlardan en önemlilerinden biri, gıda alımına yanıt olarak üretilen GLP-1'dir (glukagon benzeri peptid-1). İnsülin salgılanmasını uyarır, glukagonu (pankreas tarafından üretilen ve kan glikoz seviyelerini artıran bir hormon) engeller ve mide boşalmasını geciktirerek tokluk hissini uzatır.

GLP-1'in ilk sentetik analoğu olan exenatide, 2000'li yılların başında piyasaya çıktı. O zamandan beri, moleküller güç ve pratiklik açısından evrim geçirdi. Günlük kullanım için liraglutide daha tutarlı sonuçlar sundu; daha sonra dulaglutide ve semaglutide gibi haftalık uygulama için bileşikler geldi - ikincisi kilo kaybı için de endikedir. São Paulo Üniversitesi'nin Hospital das Clínicas'ındaki Obezite ve Metabolik Sendrom Grubu'nda yardımcı hekim olan endokrinolog Maria Edna de Melo, "Dozaj kolaylığı ve ilaçların neden olduğu kilo kaybı açısından bir evrim gördük" diyor.

Etkililik, 2021 yılında New England Journal of Medicine'de STEP 1 çalışmasının yayınlanmasının ardından dünya çapında bir projeksiyon kazandı. Çalışma, obezitesi olan yetişkinlerin haftalık semaglutid ile vücut ağırlıklarının ortalama %14,9'unu kaybettiğini gösterdi; bu, önceki müdahalelerin sonuçlarının iki katından fazla.

Ancak klinik etki ölçeğin ötesine geçiyor. Melo'ya göre kilo kaybı bir dönüm noktası görevi görüyor çünkü genellikle diğer durumların kontrolünü tetikliyor. "Bazı çalışmalar semaglutidin kardiyovasküler riskin azaltılmasıyla ilişkili olduğunu gösteriyor" diyor. Mart 2024 itibarıyla bu endikasyon, ABD'de ilaçları, aşıları ve gıdaları düzenleyen ve onaylayan kurum olan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından onaylanan enjekte edilebilir semaglutid 2,4 mg (Wegovy) için paket ekinde görünmeye başladı. FDA, obezite ve kalp hastalığı geçmişi olan kişilerde - diyabet tanısı olmasa bile - kardiyovasküler olayları azaltmak için ABD'de ilaçları, aşıları ve gıdaları düzenleyen ve onaylayan kurumdur.

Diğer organlar ve sistemler de bu ilaçların sürekli kullanımından fayda görüyor gibi görünüyor. Klinik ve gözlemsel çalışmalarda, uyku apnesi, hepatik steatoz (karaciğerde yağ birikmesi) ve hatta osteoartrit (eklem kıkırdağının aşınmasına ve yıpranmasına neden olan kronik bir hastalık) vakalarında iyileşmeler kaydedildi.

Ayrıca, zihinsel sağlık üzerindeki etkilere ilişkin devam eden araştırmalar da bulunmaktadır. Nisan ayında JAMA Neurology'de yayınlanan bir çalışma, GLP-1 reseptör agonistlerinin kullanımını, tip 2 diyabet için diğer tedavilerle karşılaştırıldığında, demans ve bilişsel bozukluk riskinde önemli bir azalma ile ilişkilendirmiştir. Nöroprotektif etkiler ayrıca Parkinson hastalığı, uyuşturucu bağımlılığı ve dirençli depresyonda da test edilmektedir.

Kanser önleme

Amerikan Klinik Onkoloji Derneği'nin (ASCO) 2025 Yıllık Toplantısı'nda sunulan en son çalışmalardan biri , Amerika Birleşik Devletleri'nde obezite ve diyabet hastası 170.000'den fazla yetişkini takip etti. Veriler, analogların kullanımının, başka bir antidiyabetik ilaç sınıfı olan DPP-4 inhibitörleri ile tedavi edilen hastalara kıyasla kolon, karaciğer, mide, meme ve endometriyal kanserler dahil olmak üzere obeziteyle ilişkili kanserler geliştirme riskinin %7 daha düşük olmasıyla ilişkili olduğunu göstermektedir.

Her ne kadar nedenselliğe dair bir kanıt olmasa da yazarlar bulguları "rahatlatıcı" olarak değerlendirdiler ve bu moleküllerin gelecekte kanser önlenmesinde de rol oynayabileceğine dikkat çektiler.

"Tıp bu keşifleri coşkuyla ama aynı zamanda ihtiyatla karşıladı," diyor Einstein'dan endokrinolog Carlos André Minanni. "Güvenlik ve etkinliği garantilemek için herhangi bir yeni kullanımın iyi çalışılması gerektiğini hatırlamak önemlidir. Olumlu tarafı, vücudun bir bütün olarak bakımını yapan daha entegre tedavilerin yeni bir aşamasına giriyor olmamızdır - ve bu ilaçlar bu devrimin bir parçasıdır."

Yan etkiler

GLP-1 tabanlı ilaçlardaki ilerlemelere rağmen, bilimin ele almaya çalıştığı bazı önemli boşluklar hala var. Çoğu hasta GLP-1 analoglarını iyi tolere eder, ancak ilaçlar risksiz değildir.

Paket ekinde mide bulantısı, ishal, kusma ve kabızlık gibi gastrointestinal etkilere işaret ediliyor — tirzepatid kullanıcılarının %18'i ve semaglutid kullananların %24'ü tarafından bildiriliyor. Minanni, "Bu semptomlar genellikle tedavinin başlangıcında ortaya çıkar ve zamanla iyileşme eğilimindedir, ancak bazı kişilerde daha yoğun olabilir. Bu nedenle, dozu ayarlamak ve toleransı değerlendirmek için tıbbi izleme şarttır" diye açıklıyor.

Uzun vadeli etkiler de bilinmiyor. "Uzun yıllar süren sürekli kullanımdan sonra vücuda ne olduğuna dair hala yeterli verimiz yok. Faydaların devam edip etmediğini ve yalnızca zamanla ortaya çıkan risklerin olup olmadığını daha iyi anlamak istiyoruz" diyor. Hamile kadınlar, çocuklar ve çok zayıf yaşlı insanlar gibi belirli popülasyonlardaki güvenlik bir diğer endişe kaynağı. "Bu, bu vakalarda tedaviyi güvenli bir şekilde önerme yeteneğimizi sınırlandırıyor" diye ekliyor Carlos Minanni.

Semaglutid ile yapılan ilk çalışmalarda gözlemlenen bir diğer risk ise özellikle diyabetli hastalarda mevcut diyabetik retinopati vakalarının kötüleşmesidir. HC-USP'deki endokrinolog, "İlaç kan şekeri seviyelerini çok hızlı bir şekilde iyileştirir ve bu da durumu dekompanse edebilir. Bu yüzden dozu kademeli olarak artırmak çok önemlidir" diye açıklıyor.

Kas kütlesi kaybı da bir endişe kaynağıdır. Çalışmalar, GLP-1 ile kaybedilen ağırlığın %20 ila %40'ının, özellikle tedaviyi yeterli protein alımı ve direnç egzersiziyle birleştirmeyen bireylerde yağsız dokudan gelebileceğini göstermektedir . Rosenbaum, "Çok fazla kilo veren hastalar yağsız kütle kaybedebilir ve hatta osteoporoz geliştirebilirler. Yaşlılarda ve güçsüzlerde, kullanımı ağırlık antrenmanıyla birleştirmek esastır" tavsiyesinde bulunmaktadır. Obezite ve diyabet hastalarında, bu ilaçlar pankreatit riskini artırabilir; pankreasın iltihabı olan bu durum şiddetli karın ağrısına neden olur ve sindirimi tehlikeye atabilir.

Ancak en büyük uyarı, paketin dışında olabilir: Estetik nedenlerle kilo vermek isteyen, obezite veya eşlik eden hastalıkları olmayan kişiler tarafından resmi bir endikasyon olmadan kullanılması. Melo, "İnsanlar obeziteyi tedavi etmeyi iki kilo vermekle karıştırıyor. Bu, tedaviyi damgalıyor ve gerçekten ihtiyacı olanları engelliyor. Tıbbi bir sorun olmaktan çok toplumsal bir sorun haline geliyor," diyor.

Nisan ayında Anvisa, semaglutid ve tirzepatid bazlı ilaçlar için reçete tutma zorunluluğu getireceğini duyurdu ve reçetenin geçerli olması için 90 günlük bir süre belirledi; bu, kendi kendine ilaç almayı ve aşırı doz artışlarını (yan etki riskini artıran bir faktör) engellemeye yönelik bir girişimdi. Önlemin 23 Haziran'da yürürlüğe girmesi bekleniyor. USP doktoru, "Hasta ilacı kendisi satın aldığında, bazen sadece üç ayda kullanılması gereken bir doz uyguluyor. Ve bu, daha güçlü yan etki riskini artırıyor" diye uyarıyor.

Düzenleme, SUS ve erişim

Anvisa'nın ilaçların kötüye kullanımını kontrol etme gerekliliklerine rağmen, asıl engel fiyat olmaya devam ediyor. İlaç Piyasası Düzenleme Odası'nın (CMED) azami tüketici fiyat listesine göre, bir kutu Mounjaro'nun doza bağlı olarak maliyeti 4.058,86 R$'a kadar çıkabiliyor. Ozempic ve Wegovy'nin maliyeti 1.065,75 R$'dan düşük değil. Bu, tedaviyi çoğu Brezilyalı için erişilemez kılıyor.

“Bu ilaçlardan bahsettiğimizde, yalnızca zengin insanlar için zengin insanlardan bahsediyoruz. Kronik kullanım düşünüldüğünde daha da fazla, sonuçta nüfusun %70'i iki asgari ücretle yaşıyor. Yani bu çok seçkinci bir konu,” diyor Maria Edna de Melo. “Bu, halk sağlığı sorunları olan obezite ve diyabetin tedavisinde eşitsizliklere yol açıyor,” diye katılıyor Minanni.

İlaç perakende mağazalarında satılırken, Birleşik Sağlık Sistemi'ne (SUS) dahil edilmesiyle ilgili tartışmalar devam etmektedir. Mayıs 2024'te, Teknolojilerin SUS'a Dahil Edilmesi Ulusal Komisyonu (Conitec) iki talebi analiz etti: biri Ozempic'in üreticisi Novo Nordisk'ten, semaglutidin obezite ve kardiyovasküler risk taşıyan hastalarda dahil edilmesi talebi; diğeri ise Brezilya Obezite ve Metabolik Sendrom Çalışmaları Derneği'nden (Abeso), Brezilya Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği'nin (SBEM) ve Brezilya Diyabet Derneği'nin (SBD) desteğiyle liraglutidin dahil edilmesini talep eden talep.

Her ikisi de reddedildi. Kamuoyu istişaresinde yayınlanan teknik değerlendirmeye göre, asıl engel bütçe etkisiydi. Kullanımın ciddi vakalarla sınırlandırıldığı tekliflerde bile, tahmini maliyet yılda 10 milyar R$'ı aşıyor.

Liraglutid ile ilgili süreçte doğrudan yer alan Melo, analiz kriterlerini eleştiriyor. “Talep aşırı durumlardaki hastalar içindi. Ancak hesaplamadan kardiyovasküler hastalığı çıkardılar ve bunu yalnızca obezite ve diyabet temelinde hesapladılar, bu da potansiyel kullanıcı sayısını şişiriyor,” diye belirtiyor. Uygulamada, karar obezite tedavisini, komplikasyon riski yüksek olan ciddi vakalarda bile SUS dışında tuttu.

Kaynak: Einstein Ajansı